Красные флаги при болях в пояснице
От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (или процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».
Одним из важных разделов неврологии является раздел, посвященный изучению боли, в частности головной боли (цефалгии) и боли в спине (дорсалгии). Боль, как «сторожевой пес здоровья» позволяет организму взаимодействовать с факторами внешней и внутренней среды организма в оптимальных, и соответственно безопасных, для него условиях, являясь «сигнальной системой» с характерными субъективными и объективными (в меньшей степени) проявлениями, направленными на информирование гомеостатических систем организма о необходимости коррекции основных параметров внутренних сред организма и поведения к физиологическим, так сказать «безопасным», параметрам функционирования.
Боль, являясь сенсорной системой, несет в себе информационную функцию, позволяя врачу через анализ основных ее параметров – физиологических (артериальное давление, пульс, изменение концентрации гормонов, электрическое сопротивление кожных покровов и др.) и феноменологических (место боли и ее иррадиация, продолжительность и интенсивность боли, качество боли, причина боли, сопутствующие боли явления, факторы уменьшающие боль) – осуществлять необходимые диагностические и лечебные мероприятия, адекватно тем процессам, которые являются причиной боли.
Известно, что не всегда сам факт появления и существования боли в пространстве (тела) и во времени (патологического процесса) позволяет врачу определить насколько патологический процесс, лежащий в основе боли, является «известным», «ясным» процессом, необходимо или нет производить дополнительные исследования. В ряде случаев за «внешне понятной» болью лежат скрытые процессы, имеющие крайне неблагоприятный прогноз, а соответственно требующие не только противоболевой терапии, но проведение расширенного диагностического поиска и коррекции, выявленных с помощью него отклоненных от нормы параметров посредством не только противоболевой терапии (например, антибактериальные, сахаропонижающие, гемостатические средства и др.).
От того, насколько точно врач определит значение боли, а соответственно насколько точно он определит характер патологического процесса (иди процессов), лежащих в ее основе – зависит своевременность диагностических и лечебных мероприятий, а соответственно возможность наиболее благоприятного для пациента клинического, социального прогноза. Для этой цели была разработана система «красных флажков».
Система «красных флажков» – это комплекс симптомов, которые заставляют усомниться в доброкачественном (неспецифическом, первичном) характере боли (т.е. которые являются признаком возможного серьезного заболевания, например, онкологического или инфекционного) и которые требуют дальнейшего обследования пациента. Для удобства практического врача они («красные флажки») делятся на блок [1] анамнестических данных, [2] данных настоящего объективного осмотра и обследования, [3] отдельно выделяется пункт оценки эффективности адекватной проводимой терапии.
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В СПИНЕ:
■ возникновение боли в возрасте менее 20 или более 55 лет;
■ перенесенная в недавнем прошлом травма спины;
■ нарастающий (т.е. постоянно прогрессирующий) с течением времени характер боли;
■ отсутствие облегчения боли или ее усиление после пребывания в лежачем положении (немеханическая боль [воспалительный паттерн боли]);
■ локализация боли в грудном отделе позвоночника (или имеется боль в грудной клетке, которая сопровождает боль в спине);
■ наличие в анамнезе онкологических (злокачественных) заболеваний;
■ длительный прием кортикостероидов (в том числе в виде ингаляций);
■ наличие у пациента остеопороза (или совокупность анамнестических и клинических данных позволяет предположить его наличие с высокой степенью вероятности);
■ внутривенное употребление наркотических препаратов;
■ иммунодефицит (например, диагностированная ВИЧ-инфекция), в т.ч. прием иммуно-супрессивных препаратов;
■ длительное недомогание, лихорадка, необъяснимая потеря массы тела;
■ наличие у пациента очаговой неврологической симптоматики (не только дефицитарной, но и ирритативной), в т.ч. нарушение контроля мочеиспускания;
■ болезненность при пальпации и перкуссии позвоночника (особенно – наличие симптома «кашлевого толчка», провоцирование или усиление боли при натуживании [эквивалент пробы Вальсальвы]);
■ выраженная деформация позвоночника (например, сколиоз, кифосколиоз).
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ БОЛИ В НИЖНЕЙ ЧАСТИ СПИНЫ:
■ Анамнестические данные: злокачественные опухоли, немотивированная потеря массы тела; иммуносупрессия, включая длительное применение глюкокортикоидов; внутривенная наркомания; инфекции мочевыводящего тракта; боль, усиливающаяся или не ослабевающая в состоянии покоя; лихорадка или конституциональные симптомы; коагулопатия или тромбоцитопения, применение антикоагулянтов (возможность развития забрюшинной, эпидуральной гематомы и др.); пожилой больной с вновь появившейся болью в нижней части спины; метаболические костные нарушения (например, остеопороз).
■ Настоящее состояние: существенная травма (падение с высоты или сильный ушиб у молодого пациента, падение с высоты собственного роста или поднятие тяжести у пожилого больного с вероятным остеопорозом); наличие боли, усиливающейся в ночное время, лежа на спине, не ослабевающей ни в каком положении; подозрение на наличие синдрома «конского хвоста», на сдавление спинного мозга (расстройства мочеиспускания и дефекации, нарушения чувствительности в области промежности и движений в ногах); другая прогрессирующая неврологическая патология.
■ Физикальные и лабораторные данные: пульсирующее образование в брюшной полости; лихорадка; неврологические нарушения, не укладывающиеся в картину обычной радикулопатии и сохраняющиеся (нарастающие) в течение месяца; напряжение, тугоподвижность позвоночника; повышенные СОЭ, СРБ, необъяснимая анемия.
■ Картина, не укладывающаяся в представление о доброкачественной механической боли в нижней части спины.
■ Отсутствие положительного эффекта от общепринятого консервативного лечения пациента в течение месяца.
При болях в спине «красные флажки» в виде сведений об онкологическом заболевании, немотивированном похудании, возраста старше 50 лет, неэффективности терапии боли в спине, длительности боли более 4 – 6 недель и ночной боль (или боли в покое) указывают на злокачественное заболевание в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде лихорадки, наркомании (внутривенной), боли в покое недавней бактериальной инфекции (урогенитальной, кожной, легочной – пневмонии), иммунодефицитного состояния (прием глюкокортикоидов, трансплантация органа, диабет, СПИД) указывают на инфекционное заболевание в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде задержки, недержания мочи, онемения области промежности, снижения тонуса анального сфинктера, недержания кала; двусторонней слабости ног (или другие прогрессирующие неврологические нарушения) указывают на синдром «конского хвоста» в качестве источника боли.
При болях в спине «красные флажки» в виде приема глюкокортикоидов, возраста старше 70 лет или данных о наличии остеопороза, недавней значительной травмы спины указывают на Перелом позвоночника в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде пульсирующей опухоли в брюшной полости, наличия других сосудистых атеросклеротических нарушений, ночной боль или боли в покое указывают на острую аневризму брюшного отдела аорты в качестве источника боли.
При болях в нижней части спины «красные флажки» в виде выраженной, остро возникшей боли, иррадиирущей в ногу, выраженного спазма мышц поясничной области (обычно одностороннего), слабости мышц ноги указывают на грыжу межпозвонкового диска в качестве источника боли.
читайте также статью «Система “флажков” в оценке пациентов с болями в спине» (по материалам Norbert Boos, Max Aebi (Editors); Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment) [читать]
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ДЛЯ ГОЛОВНОЙ БОЛИ:
■ внезапное (впервые в жизни) появление головной боли (или внезапное возникновение новой, необычной для пациента высокоинтенсивной головной боли);
■ возраст больного с упорной головной болью старше 50 лет;
■ быстрое нарастание интенсивности головной боли (в течение нескольких дней, недель);
■ увеличение частоты или тяжести приступов головных болей;
■ случаи головной боли у лиц с системными или онкологическими заболеваниями;
■ появление очаговых неврологических знаков и симптомов;
■ головная боль, следующая за «свежей» травмой головы;
■ появление судорожного синдрома (или обмороков) на фоне головных болей;
■ атипичная картина болевого синдрома (например, невралгия тройничного нерва у лиц, моложе 30 лет).
■ головная боль изменила свое течение или появился новый тип головной боли;
■ боль возникает только с одной стороны головы;
■ стойкие, интенсивные ночные или утренние головные боли, которые будят;
■ головная боль возникает или усиливается при физической нагрузке, поднятия тяжести, кашле, чихании, сексуальной активности, натуживании (эквиваленты пробы Вальсальвы);
■ появление рвоты, общей слабости, повышения температуры, ригидность в области шеи;
■ головная боль в сочетании с потерей сознания (синкоп, эпилептический приступ) и ухудшением зрения (даже кратковременным).
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ МИГРЕНИ:
■ появление мигренеподобных симптомов впервые после 50 лет;
■ нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;
■ отсутствие смены «болевой стороны», т.е. наличие гемикрании в течение нескольких лет на одной стороне;
■ у пациента с мигренью внезапно (достаточно короткий срок) возникают иные, необычные для него по характеру, постоянные головные боли;
■ проградиентно нарастающая головная боль;
■ возникновение головной боли (вне приступа) после физического напряжения, сильного потягивания, кашля или сексуальной активности.
«КРАСНЫЕ ФЛАЖКИ» ПРИ ОБМОРОКАХ:
■ боль в грудной клетке;
■ одышка, удушье;
■ следы крови вокруг рта;
■ употребление наркотиков в анамнезе;
■ укусы животных;
■ положительный тест на беременность;
■ интенсивная головная боль;
■ рвота;
■ очаговая неврологическая симптоматика.
Источник
Предупреждения: «Красные и желтые флажки». Патологические признаки
«Красные флажки» — признаки, которые могут сочетаться с острой болью в спине, что заставляет предположить действие других факторов помимо дисфункции костно-мышечной системы. У большинства людей нет очевидных патологических проявлений, ассоциированных с болью в спине, однако:
• примерно у 4% имеются компрессионные переломы (вероятно, фоном для этого является остеопороз);
• у 1% причиной проблем являются опухоли;
• примерно у 1—3% людей с острой болью в спине имеется пролапс дисков (Deyo et al, 1992).
Перечень «красных и желтых флажков», приведенный ниже, взят из Европейского руководства по ведению острой неспецифической боли в пояснице при оказании первой помощи (RCGP 1999). «Красные флажки» заставляют предположить (но не доказывают) возможность существования более серьезной патологии. Подозрение о наличии «красных флажков» и их обнаружение возникает и осуществляется при изучении анамнеза и клиники у данного пациента.
Если имеется какой-либо из признаков, перечисленных ниже, до начала лечения необходимо предусмотреть дальнейшее обследование, в частности для исключения инфекционных, воспалительных заболеваний и рака (RCGP, 1999).
• Острая боль в спине появилась у пациента в возрасте 55 лет.
• Имеется связь с недавней травмой, например, дорожно-транспортным происшествием или падением.
• Боль — постоянно прогрессирующая , немеханическая, характеризующаяся отсутствием облегчения при постельном режиме.
• Имеется боль в грудной клетке, которая сопровождает боль в спине.
• Пациент сообщает о наличии в анамнезе злокачественных новообразований.
• Имеется анамнез длительного использования кортикостероидов (таких, как кортизон).
• В анамнезе у пациента наркотическая зависимость, прием иммуносупрессивных препаратов, а также диагностированная ВИЧ-инфицированность.
• Боль в спине сопровождается общим недомоганием и/или необъяснимой потерей веса.
• Имеется распространенная неврологическая симптоматика, например, нарушение контроля мочеиспускания, прогрессирующая слабость в нижних конечностях, изменение походки.
• Имеются явные структурные деформации, например, сколиоз.
• Боль в спине сопровождается лихорадкой.
В отличие от потенциально патологических признаков, представленных «красными флажками», «желтые флажки» означают психосоциальные факторы, которые «увеличивают риск развития или персистирования хронической боли и длительной нетрудоспособности» (Van Tulder et al., 2004). Например (no Kendall et al, 1997), к ним относятся:
• неправильное отношение к боли в спине, например, вера в то, что она действительно приводит к повреждению и возможной нетрудоспособности или что для лечения необходим постельный режим, а не выполнение особых полезных упражнений. Один из первых и наиболее важных уроков, которые должны усвоить люди, состоит в том, что «боль не обязательно означает вред»;
• неправильное болевое поведение, например, снижение уровня активности или уклонение от последней из страха;
• компенсация (возможность получения финансовой выгоды в случае сохранения боли) и/или профессиональные проблемы (например, неудовлетворенность работой и проведение времени вне нее «с пользой»);
• фоновые эмоциональные проблемы, такие как депрессия, беспокойство, высокий уровень стресса.
Леон Чейтоу
- Отличие остеопатии от мануальной терапии
- Причины боли внизу спины
Источник
по материалам Norbert Boos · Max Aebi (Editors)
Spinal Disorders. Fundamentals of Diagnosis and Treatment
использование системы «флажков» позволяет:
- уменьшить затраты времени и ресурсов на выделение пациентов с потенциально опасными
- причинами болей в спине
- улучшить выявление лиц с факторами риска хронизации болей
- улучшить качество мероприятий, направленных на возвращение пациента к труду
- провести профилактику повторного развития функциональных нарушений.
Использование системы “флажков” не гарантирует 100% точности в принятии решений.
В большинстве случаев, когда не рекомендуется дополнительное обследование пациента, причина боли – состояние, не представляющее опасность для жизни и здоровья пациента (неспецифические, мышечно-скелетные боли). При этом выделение конкретного механизма или структуры, отвечающей за разваитие боли, не повлияет на лечение.
Более полное обследование в отсутствии показаний по системе “красных флажков”, может потребоваться в случае тревожности пациента (ипохондрическое расстройство), если пациент не ограничен в средствах и рассматривает диагностические мероприятия как “статусную” услугу (программы комплексного обследования в элитных клиниках, обеспеченные пациенты, требующие проведения всего объёма возможных мероприятий), лицам, работающим вахтовым методом в областях с ограниченными возможностями медицинской помощи, профессиональным спортсменам высокой квалификации, принимающим участие в соревнованиях.
Признаки, выбранные в качестве “красных флажков” не охватывают всех состояний, которые могут вызывать боли в спине. В случае атипичной клинической картины, необходимо провести дополнительное обследование, даже в отсутствии этих признаков у пациента.
Система “красных флажков” не должна использоваться у пациентов, если они не могут дать о себе адекватной информации (вследствие психического заболевания, нарушений речи или мышления).
Пациент должен знать, что в случае отсутствия эффекта от лечения, изменения характера боли, появления других симптомов, он должен обратиться к врачу повторно.
Красные “флажки”:
Признаки серьёзного поражения позвоночника: Факты анамнеза и клинические особенности пациента, указывающие на связь боли в спине с опухолевыми, травматическими, воспалительными поражениями, компрессией корешков спинного мозга (синдром конского хвоста):
- Боль в груди;
- Лихорадка;
- Необъяснимая потеря массы тела;
- Нарушения функций тазовых органов;
- Онкологические заболевания, как в настоящее время, так и в анамнезе;
- Плохое самочувствие или наличие хронических заболеваний;
- Прогрессирующие неврологические нарушения;
- Нарушения ходьбы и седловидная анестезия;
- Возраст старше 50 лет при наличии остеопороза;
- Возраст старше 70 лет;
Жёлтые “флажки”
«Препятствия к выздоровлению»: Индивидуальные когнитивные, эмоциональные и поведенческие факторы риска развития хронических болей в спине;
- Депрессивные расстройства (депрессия, тревога, страдания и сходные эмоции, связанные с болью и ограничением подвижности);
- Фоновая хроническая боль в спине или другой локализации;
- Избегание пугающих ситуаций (настрой, стиль мышления и представления направленные на избегание боли и ассоциированных с болью функциональных нарушений);
- Преодоление стресса (пассивное преодоление стресса связанного с болью в спине, шее и функциональными ограничениями);
- «Болевое» мышление (усугубление ощущений, связанных с болью и функциональными нарушениями);
- плохая оценка собственного состояния здоровья (собственная плохая оценка состояния здоровья в связи с хронической болью и функциональными нарушениями, развитием нового приступа боли в спине и кинезиофобией);
- ожидание лечения, не требующего активного участия пациента, а не лечения в котором задействован пациент.
Голубые “флажки”
«Препятствия к возвращению к труду»:
- Существенные затруднения на работе (дефицит времени, частые прерывания и т. д.)
- Низкий уровень независимости в управлении рабочим временем (влияния на методы и расписание, например, возможность составить собственный план, организовать свою работу, организовывать рабочее пространство и расписание)
- Плохой или неадекватный уровень социальной поддержки со стороны руководства и коллег
- Плохой уровень признания усилий (увеличения выручки, социального признания, нематериальных достижений, карьерного роста)
- Неблагоприятный климат в коллективе
- Низкая степень удовлетворённости работой
- Склонность связывать развитие боли с работой
- Скептическое отношение к возможности выполнять прежнюю работу в дальнейшем и возвращению к труду в целом.
Чёрные “флажки”
Психосоциальные факторы, увеличивающие вероятность использования боли, как источника получения выгоды:
- Низкое качество системы экспертизы нетрудоспособности
- Усиление интенсивности жалоб на функциональные нарушения со временем (приводит тому, что пациент отказывается от участия в реабилитационных мероприятиях)
- Материальная компенсация на время мероприятий по восстановлению трудоспособности
- Безработность
- Особенности системы страхования (например, хлыстовая травма шеи редко встречается в Литве, где система страхования не оплачивает случаи развития боли в шее после дорожно-транспортных происшествий).
Источник