Нейрохирургия и защемление нерва

Пост опубликован: 02.06.2016

Показаниями к операциям при защемлении нервов являются:

• постоянное чувствительное выпадение, подтвержденное увеличением показателей двуточечной пробы дискриминации Вебера;
• наличие атрофии мышц;
• фибрилляции в мышцах на электромиограммах;
• неудачи после других методик лечения.

При анализе показаний к микронейрохирургическим операциям в доступной литературе обращает внимание факт, что нет четкого выделения клинических, электрофизиологических и внутриоперационных морфологических критериев для той или иной микронейрохирургической методики операции при защемлении нерва. Редким и необобщенным является определение показаний к микронейрохирургическим операциям при различных компрессионных синдромах периферических нервов.

Комбинированные декомпрессионные операции с применением микрохирургической техники используются лишь при синдроме кубитального канала, когда выявляется сочетание неблагоприятных фиброзных изменений нервного ложа, осложненное развитием псевдоневромы нервного ствола. Первый фактор диктует необходимость переднего перемещения периферического нерва, а второй — микрохирургического внутреннего невролиза. Описание операций нервной аутопластики с применением микрохирургической техники при компрессионных нейропатиях является казуистическим. В специальной литературе мы нашли два наблюдения, причем в обоих была произведена аутопластика лучевого нерва в связи с его компрессией и значительным сужением ствола. После одной из операций с использованием аутотрансплантата на икроножном нерве в отдаленном периоде был получен субоптимальный результат с восстановлением разгибания в лучезапястном суставе и сохранением умеренной гипестезии в области тыла I пальца. Для внутреннего невролиза достаточно увеличения в 3, 5 и 7 раз.

При обсуждении эффективности различных методов хирургических операций на нервных стволах при компрессионных нейропатиях возникают трудности в интерпретации результатов. Это обусловлено неоднородностью материала, различной этиологией, разной длительностью заболевания, неодинаковой степенью поражения, различным характером операций, а также различиями послеоперационной тактики ведения больных. Следует помнить и о неодинаковой длительности послеоперационных наблюдений, а также разнице шкал для оценки результатов. Поэтому в литературе отсутствует единое мнение относительно оценки эффективности различных видов оперативных вмешательств. Кроме того, выводы делались на относительно малом клиническом материале, за исключением синдрома запястного и кубитального каналов. По другим компрессионным синдромам периферических нервов практически нет обобщающих данных относительно эффективности микронейрохирургических операций. Так, при синдромах запястного и кубитального каналов некоторые исследователи приводят результаты классических декомпрессионных операций без выделения результатов в группе больных с тяжелыми клиническими формами.

С.Е. Rhoades et al. выбрали для проведения микрохирургического внутреннего невролиза 32 больных из 129 с синдромом запястного канала. У отобранных пациентов были выявлены все клинико-электрофизиологические признаки III-IV стадий заболевания. В результате авторы отметили улучшение на 22 (64%) из 34 оперированных рук, а у 10 (29%) было получено полное восстановление утраченных функций срединного нерва. Эффективность невролиза в поздних стадиях синдрома запястного канала колеблется от 64 до 95%. Микронейрохирургические операции при синдроме кубитального канала эффективны в 70-80% наблюдений.

Высокую эффективность микрохирургического внутреннего невролиза отмечают и при компрессионной невропатии поверхностной ветви лучевого нерва, а также при синдроме тарзального канала.

Общая характеристика клинических наблюдений

В клинике нервных болезней и нейрохирургии на базе Республиканской клинической больницы микронейрохирургические операции на стволах периферических нервов конечностей выполнены у 181 больного, страдающего компрессионными невропатиями, в том числе у 96 (53%) лиц мужского пола и 85 (47%) женского.

Определенную роль в развитии компрессионных невропатий играет тяжесть выполняемой работы. Большинство больных определяли свою работу как тяжелую. По нашим данным, компрессионные невропатии чаще возникали на доминантной конечности, т. е. чаще используемой в трудовой деятельности. У 91 (50,3%) были поражены нервные стволы этой конечности, у 73 (40,3%) — недоминантной и в 17 наблюдениях (9,4%) поражение локализовалось на обеих верхних конечностях.

Компрессионные невропатии чаще протекали хронически. Давность заболевания менее 6 мес до обращения к нейрохирургу отмечена у 90 (49,7%) больных, 6-12 — у 19 (10,5%) и более 12 мес — у 72 (39,8%) больных. У большинства пациентов диагностированы компрессионные синдромы в III стадии развития, меньше — в IV, и во II стадии незначительное число случаев.

Периферические нервные стволы верхней конечности были поражены значительно чаще, чем нижней. Так, компрессионной невропатией нервов верхней конечности страдали 156 (86,2%) больных, нижней — 25 (13,8%). Как видно на диаграмме (рис. 56), чаще всего вовлекались в патологический процесс нервы на уровне локтевого сустава.

На уровне лучезапястного сустава чаще был поражен срединный нерв в запястном канале, локтевого — локтевой нерв в кубитальном канале, плечевого — подкрыльцовый нерв в дельтовидной области. На уровне тазобедренного сустава чаще поражался седалищный нерв, а на уровне коленного сустава — общий малоберцовый.

Данные об объеме полученного больными консервативного лечения свидетельствуют, что большинство принимали лекарственно-физиотерапевтическое лечение по поводу корешковых синдромов вертеброгенной этиологии. Во время оперативных вмешательств нами было произведено морфологическое изучение пораженных участков нервных стволов, а также нервного ложа, что во многом определяло тактику микронейрохирургических манипуляций. По данным исследований, чаще всего определялись парастволовые спайки, динамическое ущемление, опухоли и гематомы парастволовых тканей (7,2%), иногда ложе нерва было без патологических изменений.

Тактика микрохирургических манипуляций зависела от состояния нервного ложа и изменений со стороны нервного ствола в области компрессий. Исходя из этого больным производились внутренний невролиз, эпиневротомия, внешний невролиз, комбинированная операция с использованием микрохирургической техники. У 15 (8,3%) больных с множественными формами компрессионных невропатий выполнено 18 дополнительных микронейрохирургических вмешательств.

Таким образом, компрессионные нейропатии периферических нервов конечностей встречаются почти одинаково часто у лиц мужского и женского пола. В возникновении заболевания ведущая роль принадлежит травмам, в том числе профессиональной микротравматизации. Компрессионные синдромы чаще всего развиваются у лиц трудоспособного возраста, занимающихся средней тяжести или тяжелым физическим трудом. Подавляющее большинство больных (95%) обратилось к нейрохирургу в III-IV стадиях заболевания. Компрессионные синдромы значительно чаще локализуются на наиболее функционально активной верхней конечности. Отношение поражений на верхней конечности к поражениям на нижней конечности составляет 6,2:1.

Микронейрохирургическая тактика определялась клиническими и морфологическими внутриоперационными исследованиями, исходя из которых 133 (73,5%) пациентам выполнен внутренний невролиз. В 15 (8,3%) наблюдениях произведены дополнительные микронейрохирургические операции ввиду наличия множественных форм компрессионных нейропатий.

Показания к микронейрохирургическим операциям при защемлении нервов

На основании накопленного клинического опыта и полученных результатов выработаны показания к микронейрохирургическим операциям при защемлении нервов.

Показания к микронейрохирургическому внешнему невролизу:

• неэффективность инъекционного лечения глюкокортикоидами, проведенного в 2-3 курса по известной схеме;
• рецидивирование через 2-3 мес после последнего курса лечения глюкокортикоидами;
• относительно нормальная макроскопическая картина нервного ствола с умеренным парастволовым фиброзом.

Показания к эпиневротомии:

• наличие легкой гипотрофии мышц;
• стойкие чувствительные выпадения с увеличением значения теста Вебера до 7-10 мм;
• каузалгические боли;
• умеренная псевдоневрома нервного ствола;
• сужение нервного ствола в поперечнике.

Показания к внутреннему невролизу:

• гипо- и атрофия мышц;
• увеличение значений теста Вебера до 11 мм и более;
• выраженная псевдоневрома;
• значительное сужение нервного ствола в поперечнике.

При операциях на локтевом нерве на уровне локтя необходимы комбинированные микрохиругические операции, состоящие из перемещения и невролиза:

• при наличии вальгусной деформации локтевого сустава;
• при наличии длительного подвывиха локтевого нерва;
• неблагоприятные условия нервного ложа — остеофит, костная мозоль, которые хронически раздражают нерв.

Методика микрохирургического внешнего невролиза.

После выделения компримированного участка нервного ствола приступали к ревизии парастволового пространства. Операция внешнего невролиза выполнена 23 (12,7%) больным с выраженным спаечным процессом, причем нервные стволы вовлекались на расстоянии до 2-3,5 см. Фиброз проявлялся плотными тяжистыми сращениями, которые охватывали сегмент периферического нерва. В редких случаях эти сращения были тонкими, в виде «плесени». Технические трудности во время проведения внешнего невролиза обычно не встречаются. Иссечение спаек выполняли острыми микроножницами и пинцетом биполярной микрокоагуляции. Для выполнения этой методики мы использовали увеличение операционного микроскопа в 5,7 и 12,5 раз. Этого достаточно для дифференцировки тонких спаек, точек разветвления и прохождения кровоснабжающих сосудов периферического нерва. Наш опыт показал, что нельзя мобилизовать нервные стволы для проведения внешнего невролиза и манипулировать на дорзальной стороне, ибо это может привести к повреждению сосудов, участвующих в микроциркуляции.

Методика микрохирургической эпиневротомии применялась у 24 (13,2%) больных при выявлении умеренно выраженной псевдоневромы или участков поперечной «странгуляции» нервов. Эпиневральная оболочка рассекалась продольно стволу нерва над псевдоневромой, но не более чем на 2-2,5 см. Если патологические изменения были обширнее, то эпиневротомию производили в «шахматном» порядке для предупреждения послеоперационного спаечного процесса. Увеличение 12,5 крат является вполне достаточным для иссечения эпиневральной оболочки. Ревизия подэпиневрального пространства должна выполняться под увеличением 22 крат. Если просматриваются небольшие эпиневральные сосуды, то проникать через эпиневрин следует по одну или другую сторону от них.

Методика микрохирургического внутреннего невролиза выполнялась нами наиболее часто (133 больных, 73,5%). Это было обусловлено тем, что, во-первых, 172 (95%) больных страдали компрессионными поражениями в III-IV стадиях; во-вторых, у 152 (87,3%) больных выявлялся на операции выраженный внутриствольный фиброз.

Из нашего операционного опыта можно сделать вывод, что внутренний невролиз должен выполняться только с использованием операционного микроскопа с достаточным увеличением в 12,5-22 крат.

Необходимо учитывать три основных момента в технике выполнения внутреннего невролиза: внутриствольное строение нерва, источники кровоснабжения компримированного сегмента нерва, наличие и ход разветвлений на пораженном участке.

В полифасцикулярных по строению периферических нервах, таких как, например, срединный нерв в области локтевого, лучезапястного суставов, седалищный нерв в области тазобедренного сустава, внутренний невролиз осуществляли по принципу высвобождения от фиброза фасцикулярных групп — так называемых хирургических фасцикул. Разъединяя спайки, мы не «оголяли» фасцикулы полностью. Пути проникновения в более глубокие слои нерва должны проходить по периневральному пространству с соблюдением особой осторожности, чтобы не повредить периневральные оболочки. Травматизация периневрия чревата нарушением конечного артериального кровоснабжения аксона на капиллярном уровне.

В олигофасцикулярных по строению нервах внутренний невролиз не представляет значительных технических трудностей. Однако существует опасность разрушения межфасцикулярных сплетений. Ввиду этого внутренний невролиз менее сложен для выполнения в сегментах нервов, где сплетения минимально развиты. Методика более показана в дистальных участках периферических нервов конечностей, таких как срединный, локтевой нервы на уровне лучезапястного сустава, лучевой нерв в канале супинирующей мышцы предплечья. И, соответственно, риск операции выше в более проксимальных нервных сегментах, например на локтевом нерве в области кубитального канала.

Эпиневротомию выполняли с учетом прохождения сосудов, участвующих в кровообращении нервного ствола. При синдроме запястного канала операцию производили на лучевой стороне срединного нерва в области лучезапястного канала, поскольку нерв получает кровь через ветви локтевой артерии и из сосудов поверхностной ладонной артериальной дуги. Такое же бережное манипулирование необходимо по отношению к функционально важным ветвям периферических нервов конечностей. Здесь уместны клинико-внутриоперационные сопоставления. Если, например, показанием к внутреннему невролизу служит атрофия ладонных мышц, то хирург должен начать операцию с выведения двигательной тенарной ветви срединного нерва и проследить ее ход от дистального к проксимальному до входа в состав основного ствола. Именно этот участок нерва необходимо подвергнуть внутреннему невролизу.

Методика микронейрохирургических комбинированных операций при защемлении нервов выполнена на локтевом нерве в области локтя по строгим показаниям. Она состояла из переднего подкожного перемещения ствола нерва и дополнялась внутренним невролизом. По этой методике нами оперирована первично одна больная с компрессионной невропатией локтевого нерва вследствие вальгусной деформации локтевого сустава, а также 3 больных в связи с отсутствием эффекта от микронейрохирургических декомпрессивных операций в течение 5-6 мес.

Выделим ряд особенностей выполненных операций при защемлении нервов. Во-первых, длина кожного разреза в области локтя составляла до 25-30 см. Разрез производили параллельно нерву, вдоль заднего края медиального надмыщелка на 0,5-1 см кпереди от нервного ствола. Дугообразную форму разреза выбирали, чтобы исключить возможность пересечения с медиальным плечевым и предплечевым кожными нервами. Локтевой нерв идентифицировали позади медиального надмыщелка плечевой кости. Затем пересекали «крышу» кубитального туннеля, апоневроз между обеими головками локтевого сгибателя запястья и обнажали локтевой нерв в области желобка предплечья, причем предохраняли его мышечные ветви. После этого нерв выделяли не менее чем на 8 см проксимальнее медиального надмыщелка и на 8 см дистальнее его; нервный ствол мобилизовывали вместе с одноименной артерией и веной и устанавливали под приподнятый кожно-жировой лоскут параллельно ходу срединного нерва. При этом нерв фиксировали одним эпиневральным швом к ложу для предотвращения изменения позиции перемещенного локтевого нерва. Внутренний невролиз выполняли по описанной выше методике в области псевдоневромы.

Перед операцией (86 больных) проводили электрофизиологическое исследование: 74 — электронейромиографию, 12 — классическую электродиагностику. У 13 пациентов произведена внутриоперационная электродиагностика. Стимуляционной электронейромиографией выявляли 3 показателя: скорость проведения импульса по двигательным волокнам, амплитуду потенциала действия вызванного потенциала и латентный период вызванного потенциала М-ответа. Параметры этих показаний до операции служили для уточнения уровня и степени компрессионного поражения нервных стволов. В послеоперационном периоде они позволяли судить об эффективности микронейрохирургических вмешательств. После операции проведено 46 электро-нейромиографических исследований.

Анализ послеоперационных неудач и осложнений

Лечение компрессионных невропатий периферических нервов конечностей является комплексной проблемой, и поэтому для выздоровления больного иногда недостаточно лишь восстановить нервную проводимость на пораженном участке. Необходимо также осуществить ряд реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление нарушенного функционального состояния нерва. Состоятельность отдельного метода лечения подтверждается разрешением поставленных перед ним узких задач. В частности, микронейрохирургическне операции — это восстановление функциональной полноценности нервного ствола путем декомпрессии. С этой точки зрения и следует, на наш взгляд, оценивать результаты проведенных операций при защемлении нервов.

Для комплексной оценки состояния больных после операции применяли следующую четырехбалльную систему:

• I степень — излечение при практическом отсутствии неврологических нарушений;
• II степень — значительное улучшение с легкими остаточными выпадениями после физической нагрузки;
• III степень — улучшение с появлением дискомфорта после физической нагрузки и в покое;
• IV степень — отсутствие какого-либо объективного или субъективного улучшения или же усиление определенных жалоб.

В отдаленном периоде было обследовано 149 оперированных больных, из них 83 (55,7%) до операции страдали III стадией заболевания, а 66 (44,3%) — IV стадией. У большинства больных III стадией был отличный результат. Из больных, страдающих IV стадией заболевания, такой результат был получен лишь у 26 (39,4+0,5%).

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Видео:

Полезно: