Перелом копчика рентгенологическая картина

Лучевая диагностика травматического перелома крестца

а) Определения:

• Тазовое кольцо: кости таза вместе образуют кольцевидную структуру, имеющую косо-горизонтальное расположение и окружающую собой органы таза

• Разрыв тазового кольца: переломы и/или связочные повреждения, приводящие к нарушению целостности передней и задней половин таза:

о Перелом заднего полукольца: кзади от седалищной ости, обычно на уровне крестца или крестцово-подвздошного сустава

о Перелом переднего полукольца: кпереди от седалищной ости, чаще это перелом ветвей лонной кости

б) Визуализация:

1. Общие характеристики:

• Наиболее значимый диагностический признак:

о Нарушение непрерывности контура крестцовых отверстий (дугообразные линии)

• Морфология:

о 95% переломов — это вертикальные или косые переломы

о 5% — горизонтальные переломы

о U-образные или Н-образные переломы: горизонтальный + поперечный компоненты

2. Рентгенография при травматическом переломе крестца:

• Переломы крестца нередко сложно бывает обнаружить при рутинном рентгенологическом исследовании:

о До 60% их, согласно данным литературы, были пропущены до назначения КТ

• Нарушение непрерывности дугообразной линии крестцового отверстия служит признаком перелома во II зоне:

о Дугообразная линия в норме имеет плавный изгиб и располагается над крестцовым отверстием

о Угловая деформация дугообразной линии свидетельствует о переломе

• Латеральная компрессия крестца приводит к уменьшению ширины соответствующей его половины

• Смещение фрагментов на рентгенограммах увидеть удается нечасто

• Поперечные переломы лучше всего видны на рентгенограмме в боковой проекции:

о Угловая деформация крестца

• Дополнительные проекции позволяют более эффективно визуализировать переломы крестца:

о Inlet-проекция (вход в таз): под углом 25° в каудальном направлении

о Outlet-проекция (выход из таза): под углом 25° в краниальном направлении

о Проекция Ferguson: 15° в краниальном направлении

• У детей могут встречаться переломы крестца типа «зеленой веточки»

3. КТ при травматическом переломе крестца:

• КТ позволяет оценить положение линии перелома относительно крестцовых отверстий и крестцового канала

• Оценить смещение фрагментов, которое не видно на рентгенограммах

• Наиболее точный метод оценки смещения фрагментов

о Аксиальные изображения: переднезаднее смещение, горизонтальное смещение, окклюзия крестцового канала

о Фронтальные реконструкции: вертикальное смещение

о Сагиттальные реконструкции: переднезаднее смещение, угловая деформация

4. МРТ при травматическом переломе крестца:

• Поскольку крестец-это довольно тонкая кость, которая к тому же расположена косо, линии перелома на МР-сканах могут быть не видны или ошибочно быть приняты за опухоль:

о Более информативны в этом отношении косые фронтальные Т1 и STIR изображения

• Состояние корешков спинного мозга:

о Травматический отрыв корешка в остром периоде может маскироваться окружающей гематомой

о Признаки повреждения крестцового сплетения в STIR-режиме

5. Рекомендации по визуализации:

• Наиболее оптимальный метод диагностики:

о КТ

• Протокол исследования:

о Нередко более информативны косые реконструкции, плоскость которых соответствует плоскости крестца

(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: левосторонний перелом крестца во II зоне, вызванный боковой компрессией. Обратите внимание на угловую деформацию дугообразных линий слева и сравните их с нормальными плавными дугообразными линиями справа.

(Справа) КТ, аксиальный-срез: тяжелый оскольчатый перелом крестца, полученный в результате аварии при занятии парасейлингом. Перелом включает поперечный компонент и двусторонние вертикальные переломы, проходящие через крестцовые отверстия, а также вертикальный перелом, проникающий в крестцовый канал.


(Слева) Рентгенограмма в прямой проекции: перелом крестца во II зоне. Переломы в этой области легко не заметить из-за экранирования их мягкими тканями. Наиболее значимый признак в данном случае-это нарушение непрерывности латерального контура крестца. Сравните его с нормальным противоположным контуром крестца.

(Справа) Накосом фронтальном КТ-срезе (соответствующем плоскости крестца) этого же пациента перелом определяется более четкой.


(Слева) На аксиальном КТ-срезе у ребенка определяется перелом правой боковой массы крестца типа «зеленой веточки». Слева виден нормальный апофиз, отличающийся округлыми склерозированными краями.

(Справа) КТ, сагиттальная проекция: изолированный поперечный перелом крестца возникший в результате падения. Поскольку плоскость этого перелома аксиальная, в аксиальной проекции его можно не увидеть. Он визуализируется только на сагиттальных реконструкциях или рентгенограмме в боковой проекции.

в) Дифференциальная диагностика:

1. Разрыв/дислокация крестцово-подвздошного сочленения:

• Для дифференциальной диагностики с переломом может быть показана КТ

2. Стрессовый перелом:

• Внезапно развивающийся выраженный болевой синдром

• Отсутствие травмы в анамнезе

• Усталостный перелом на фоне остеопороза

• Усталостный перелом у спортсменов

• Вертикальный перелом боковой массы крестца

о Односторонний или двусторонний

о Менее, чем в 50% случаев два вертикальных перелома соединены горизонтальным переломом:

– Рентгенологический признак «Хонда» или «Н»

• Феномен вакуума, нередко наблюдаемый в вентральной части перелома

3. Опухоль:

• Исчезновение дугообразных линий на рентгенограмме

• Округлая или овальная зона деструкции на КТ

• Округлая или овальная зона усиления Т2-сигнала на МРТ

• Гематома на фоне травматического перелома крестца может напоминать собой новообразование мягких тканей

4. Добавочные центры оссификации:

• Видны в латеральных отделах крестца у детей и подростков

• Округлые контуры, кортикальные края

• Обычно располагаются симметрично с обеих сторон

5. Нормальный вариант строения копчика:

• Крестцово-копчиковое сочленение в норме может быть «деформировано» под углом

6. Травматическая пояснично-крестцовая дислокация:

• Высокоэнергетическая травма (ДТП или падение с высоты)

• Полный разрыв связок пояснично-крестцового сочленения

• Встречается исключительно редко

• Боковое, переднее или заднее смещение L5 относительно крестца

• Диагноз ставится по рентгенограмме в боковой проекции или КТ

г) Патология:

1. Общие характеристики:

• Этиология:

о Переломы крестца без сопутствующего повреждения тазового кольца обычно возникают при падении с высоты:

– Поперечные переломы крестца могут развиваться при падении на ягодицы или спину

– Переломы в области крестцово-копчикового сочленения могут возникать при падении с незначительной высоты

о 3 основных механизма повреждения тазового кольца:

– Передне-задняя компрессия (повреждение типа «открытая книга»):

Вертикальный перелом крестца, нередко с небольшим расхождением фрагментов

– Боковая компрессия («повреждение в результате бокового удара»):

Вертикальный перелом крестца

Импакция костной ткани может приводить к появлению на рентгенограммах и КТ зоны уплотнения кости или уменьшению ширины боковой массы крестца

– Вертикальный сдвиг (при падении с высоты):

Может иметь место вертикальное смещение, которое может самопроизвольно устраниться

± переломы поперечных отростков L5

• Сочетанные повреждения:

о 95% переломов крестца сочетаются с повреждениями тазового кольца

о Повреждение пояснично-крестцового сочленения:

– Наблюдается в 1/3 переломов крестца с повреждением тазового кольца

– Повреждение дугоотростчатых суставов или диска L5-S1

о Переломы поперечных отростков L5:

– Являются следствием отрыв пояснично-крестцовых связок

– Служат основанием подозревать нестабильное повреждение

о Переломы поясничных позвонков:

– Переломы позвоночника, сопровождающиеся неврологическим дефицитом, могут становиться причиной того, что переломы крестца остаются недиагностированными клинически

о Неврологические осложнения:

– Наблюдаются в 40% переломов со смещением

– Крестцовые корешки спинного мозга или стволы крестцового сплетения

– Разрыв или повреждение вследствие перерастяжения

– Чаще наблюдаются при вертикальном смещении крестца

о Сосудистые осложнения:

Может быть показана терапевтическая эмболизация сосудов

– При КТ с КУ, выполняемой вскоре после травмы, нередко можно отметить признаки продолжающегося кровотечения

о Переломы костей нижних конечностей

о Травматическая отслойка мягких тканей пояснично-крестцовой области

• Неврологический дефицит на уровне крестца может маскироваться сопутствующими повреждениями позвоночника и спинного мозга на вышележащих уровнях

2. Стадирование, степени и классификация травматического перелома крестца:

• Классификация Denis (подразделение на зоны):

о Зона I: латеральнее крестцовых отверстий:

– 50% переломов крестца

– Вертикальный или косой перелом

– Неврологический дефицит в 6-24% случаев

– В зоне перелома может ущемляться корешок L5

о Зона II: через крестцовые отверстия:

– 34% переломов крестца

– Вертикальный или косой перелом

Неврологический дефицит в 28% случаев

– Травматический «far-out» синдром:

Сдавление L5 корешка между фрагментом боковой массы крестца и поперечным отростком

о Зона III: проникает в крестцовый канал:

– 16% переломов крестца

– Поперечный или вертикальный перелом

– Поперечный перелом III зоны:

Распространяется также и на I и II зоны

35% сопровождаются отрывами корешков

«Взрывной перелом крестца»: поперечный перелом со смещением фрагментов в крестцовый канал

На уровне рудиментарного диска S1-S2 может возникать переломовывих

Неврологический дефицит в 57-60% случаев

– Вертикальный перелом в III зоне:

Большинство таких переломов сопровождаются неврологическим дефицитом

Нарушение функции мочевого пузыря, кишечника, половой функции

• Классификация тяжести неврологического дефицита Gibbons:

1 степень: отсутствие неврологического дефицита

2 степень: только чувствительные нарушения

3 степень: моторные нарушения

4 степень: нарушение функции мочевого пузыря/кишечника

д) Клинические особенности:

1. Течение заболевания и прогноз:

• Нестабильные повреждения требуют открытой репозиции и внутренней фиксации

• Неврологические осложнения:

о Поражение S1, S2 корешков обычно разрешается в течение одного года после травмы вне зависимости от характера проводимого лечения:

– Если, конечно, это не отрыв корешков

о Повреждение твердой мозговой оболочки может привести к потере спинномозговой жидкости

2. Лечение:

• Варианты, риски, осложнения:

о Стабильные повреждения: постельный режим, постепенная активизация и нагрузка весом

о Нестабильные повреждения: стабилизация с использованием крестцово-подвздошных винтов

е) Диагностическая памятка. Советы по интерпретации изображений:

• При высокоскоростных травмах прицельно ищите признаки нарушения целостности тазового кольца

• При переломе поперечного отростка L5 следует подозревать наличие и перелома крестца

ж) Список использованной литературы:

1. Bydon М et al: Sacral fractures. Neurosurg Focus. 37( 1): E12, 2014

2. Bederman SS et al: Fixation techniques for complex traumatic transverse sacral fractures: a systematic review. Spine (Phila Pa 1976). 38( 16): E1028-40, 2013

3. Ruatti S et al: Technique for reduction and percutaneous fixation of U- and H-shaped sacral fractures. Orthop Traumatol Surg Res. 99(5):625-9, 2013

4. Porrino JA Jr et al: The importance of sagittal 2D reconstruction in pelvic and sacral trauma: avoiding oversight of U-shaped fractures of the sacrum. AJR Am J Roentgenol. 194(4): 1065-71, 2010

5. Schmid R et al: Lumbosacral dislocation: a review of the literature and current aspects of management. Injury. 41(4):321-8, 2010

6. Sugimoto Y et al: Risk factors for lumbosacral plexus palsy related to pelvic fracture. Spine (Phila Pa 1976). 35(9):963-6, 2010

7. Hak DJ et al: Sacral fractures: current strategies in diagnosis and management. Orthopedics. 32(10), 2009

8. Robles LA: Transverse sacral fractures. Spine J. 9(1):60-9, 2009

9. Kuklo TR et al: Radiographic measurement techniques for sacral fractures consensus statement of the Spine Trauma Study Group. Spine. 31 (9): 1047-55, 2006

10. Bellabarba C et al: Midline sagittal sacral fractures in anterior-posterior compression pelvic ring injuries. J Orthop Trauma. 17(1):32-7, 2003

11. Kim MY et al: Transverse sacral fractures: case series and literature review. Can J Surg. 44(5):359-63, 2001

12. Rubel IF et al: Description of a rare type of posterior pelvis traumatic involvement: the green-stick fracture of the sarcum. Pediatr Radiol. 31(6):447-9, 2001

– Также рекомендуем “КТ, МРТ стрессового перелома корня дуги позвонка”

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.8.2019