Рмж боли в пояснице
Первичные опухоли позвоночника встречаются редко. Как показывает статистика, до 90% злокачественных новообразований позвоночного столба — это метастазы рака, находящегося в других органах.
Многие типы рака метастазируют в кости, чаще всего в позвонки. В большинстве случаев опухолевые клетки распространяются гематогенно — с током крови. Вторичные очаги ослабляют костную ткань, это грозит патологическими переломами позвонков, которые приводят к сильным болям, существенному снижению качества жизни, сдавлению спинного мозга и нервных корешков.
В 95% случаев метастазы в позвоночнике являются экстрадуральными, то есть находятся за пределами твердой мозговой оболочки. Более чем в половине случаев очаги локализуются на разных уровнях позвоночного столба.
Некоторые цифры и факты:
- Позвоночник находится на третьем месте в списке органов, в которые чаще всего метастазируют разные злокачественные опухоли. Первые два места принадлежат легким и печени.
- 70% всех костных метастазов — это метастазы в позвоночнике.
- У 5–30% пациентов, страдающих раком 4 стадии, есть метастазы в позвоночном столбе.
- Вторичные очаги в позвоночнике чаще встречаются у мужчин, чем у женщин. Большинство случаев приходится на возраст 40–65 лет.
- Симптомы испытывают лишь 10% пациентов.
- Около 70% очагов, вызывающих симптомы, обнаруживается в грудном отделе, 20% — в поясничном, 10% — в шейном.
- В 60% случаев очаги находятся в передней части тела позвонка.
Какие злокачественные опухоли чаще всего метастазируют в позвоночник?
Первичные очаги находятся в следующих органах:
- легкое — 31%;
- молочная железа — 24%;
- желудочно-кишечный тракт — 9%;
- предстательная железа — 8%;
- лимфомы — 6%;
- меланомы — 4%;
- почки — 1%.
Около 13% приходится на злокачественные опухоли иных локализаций. В 2% случаев локализация первичной опухоли неизвестна.
Какими симптомами проявляются метастазы в позвоночнике при раке 4 стадии?
Некоторые пациенты вообще не предъявляют жалоб. Основной симптом метастазов в позвоночном столбе — боль в шее, спине или пояснице. Боли в позвоночнике могут быть вызваны массой других патологий. Сложно найти человека старше 40–50 лет, который их никогда не испытывал. При раке боль обычно постоянная, мучительная, не проходит после отдыха, усиливается ночью, утром при пробуждении. Постепенно опухоль растет, все сильнее сдавливает спинной мозг и нервные корешки. Спустя несколько недель или месяцев к боли присоединяются такие симптомы, как слабость в мышцах, чувство онемения, покалывания.
Механизм возникновения боли при метастазах в позвоночнике бывает разным, в зависимости от этого она может иметь некоторые характерные особенности:
- По мере роста опухоли развивается воспаление, натяжение тканей в области позвоночного столба. При этом возникает боль, которую пациенты описывают как «боль в глубине». Она усиливается ночью и уменьшается после пробуждения, когда человек начинает двигаться.
- При сдавлении нервных корешков развиваются корешковые боли. Они жгучие, стреляющие, распространяются вниз по ходу нерва, «спускаются» по руке или ноге, нередко сопровождаются слабостью в мышцах, онемением, покалыванием.
- Внезапная сильная боль может говорить о том, что опухоль привела к разрушению позвонка и его патологическому перелому. Обычно такие боли возникают и усиливаются во время движений, в положении сидя.
Одно из тяжелых осложнений, вызванных сдавлением нервов, спускающихся в нижней части позвоночного канала — синдром конского хвоста. При этом нарушается функция кишечника, мочевого пузыря, возникает слабость в ногах, потеря чувствительности в области ягодиц, седловидная анестезия (потеря чувствительности в области промежности, внутренней поверхности верхней части бедер). Зачастую при развитии синдрома конского хвоста требуется экстренное хирургическое вмешательство.
Если опухоль сильно сдавливает спинной мозг, ниже места сдавления нарушаются движения и чувствительность, возникает недержание мочи и стула, у мужчин — эректильная дисфункция.
Диагностика метастазов в позвоночнике
Основные методы диагностики — КТ и МРТ. Они помогают детально визуализировать структуры позвоночного столба, опухолевую ткань. Рентгенография менее информативна, так как на снимках видны только костные структуры, обычно ее применяют при подозрении на патологический перелом.
Диагноз подтверждают с помощью биопсии. Врач получает фрагмент опухолевой ткани и отправляет в лабораторию для цитологического, гистологического исследования, молекулярно-генетических анализов. Материал для биопсии может быть получен разными путями:
- Чаще всего проводят пункционную чрескожную биопсию с помощью иглы, которую вводят под контролем рентгена.
- Реже часть опухоли или всю ее целиком удаляют хирургически. Такая биопсия называется соответственно инцизионной и эксцизионной.
Лечение метастазов в позвоночнике
При раке 4 стадии шансы на ремиссию очень низкие. Но пациенту все еще можно помочь. Лечение может преследовать следующие цели:
- Увеличить продолжительность жизни.
- Уменьшить боль и другие симптомы.
- Улучшить движения, способность ходить, выполнять повседневные дела.
- Устранить нестабильность позвонков, предотвратить патологические переломы.
Хирургическое лечение
Для стабилизации позвонков и уменьшения болей может быть выполнено миниинвазивное вмешательство. В позвонок вставляют иглу и восполняют объем костной ткани специальным цементом.
Пациенты с метастазами в позвоночном столбе плохо переносят открытые хирургические вмешательства, у них часто развиваются осложнения. Поэтому показания к таким операциям ограничены:
- Если ожидаемая продолжительность жизни пациента составляет 6 месяцев.
- Если имеется только один очаг.
- Если имеются выраженные неврологические расстройства, нарушение движений и чувствительности.
На данный момент нет однозначных доказательств того, что активное хирургическое лечение помогает существенно увеличить продолжительность жизни у таких пациентов.
Химиотерапия
При метастазах в позвоночном столбе прибегают к системной химиотерапии. Это помогает уменьшить размеры опухоли, избавить пациента от боли. Используют разные виды химиопрепаратов. При некоторых опухолях эффективна гормональная терапия, таргетная терапия, иммунотерапия. Иногда прибегают к химиоэмболизации: в сосуд, питающий опухоль, проводят катетер и вводят через него химиопрепарат в сочетании с эмболизирующим препаратом, который закупоривает просвет сосудов, лишая опухолевую ткань питательных веществ и кислорода.
Лучевая терапия
Исследования показали, что лучевая терапия помогает справиться с болями, вызванными метастазами в позвоночнике, в 70% случаев. Однако, эффект может наступить не сразу, для его достижения требуется до 2 недель. Иногда прибегают к стереотаксической радиохирургии: специальный аппарат испускает множество лучей и фокусирует их в одной области, там, где находится очаг. Это помогает уничтожать рак, оказывая минимальное воздействие на окружающие здоровые ткани.
Радиочастотная аблация (РЧА)
У некоторых пациентов может быть проведена процедура, во время которой в опухоль вводят электрод в виде иглы и подают на него ток высокой частоты. В итоге происходит нагревание и гибель опухолевых клеток.
Борьба с болью
Многим пациентам с метастазами в позвоночнике требуется качественное обезболивание. Применяют наркотические и ненаркотические анальгетики, препараты гормонов коры надпочечников (глюкокортикоиды), другие лекарственные средства. В настоящее время онкологи руководствуются трехступенчатой схемой: на каждой ступени назначают более мощные препараты, если более слабые не помогают.
Прогноз при раке 4 стадии с метастазами в позвоночнике
Прогноз зависит от типа первичной опухоли. Средняя выживаемость составляет 10 месяцев. Прогностически неблагоприятный признак — сдавление спинного мозга. При этом средняя выживаемость составляет 3 месяца.
Источник
Боли в спине вряд ли будут ранним симптомом рака молочной железы, но она может быть сигнализировать о болезни на поздних стадиях. Лекарства при терапии рака груди тоже могут быть причиной боли.
Рак молочной железы является наиболее распространенным онкологическим заболеванием, поражающим женщин в Соединенных Штатах. В 2017 году зарегистрировано 252,710 новых случаев. Вероятность выздоровления высока, если болезнь обнаружена на ранней стадии.
Женщинам в возрасте 45 лет и старше и тем, у кого есть семейная история заболевания, рекомендуется проводить диагностику на рак молочной железы. Все женщины должны регулярно проверять себя, чтобы почувствовать любые изменения, которые могут указывать на рак.
Факты о раке молочной железы и боли в спине:
• Боль обычно не является симптомом онкологии груди на ранних стадиях.
• Если боль в спине тяжелая или длится более нескольких дней, необходимо проконсультироваться с врачом.
• Возможны обезболивающие препараты, если рак молочной железы вызывает сильный дискомфорт.
Как связаны рак молочной железы и боли в спине?
Метастатический рак молочной железы может вызвать боль в спине, хотя это не единственная причина. Запущенная стадия заболевания известна как метастатическая или рак груди 4 стадии. Эта классификация означает, что раковые клетки распространяются на другие части тела. Боль в спине является одним из симптомов метастатического рака молочной железы и может появиться на более поздних стадиях заболевания. Но чаще она для нее есть много других.
Существуют три основные причины болей в спине, связанных с раком молочной железы:
• Рак, который распространился на кости.
• Растущая опухоль может давить на здоровые ткани.
• Боль могут вызвать некоторые лекарства, принимаемые для лечения онкологии.
Диагностика
Боль в спине вряд ли будет ранним симптомом опухоли груди, она может быть признаком того, что рак распространяется.
Некоторые лекарства могут быть причиной боли в спине. К ним относятся:
• Faslodex и Femara: это гормональная терапия для контроля уровня эстрогена.
• Novantrone: препарат химиотерапии, который убивает раковые клетки.
• Kisqali: лекарство, которое останавливает раковые клетки от деления и роста.
Заменить препараты не всегда возможно, поэтому врачи ищут другие способы ослабить боль у пациента.
При диагностике врач проводит осмотр молочной железы с помощью физического обследования и спрашивает о симптомах. Для уточнения диагноза пациент проходит:
• КТ – рентгеновские снимки областей тела под разными углами.
• МРТ – используется аппарат для сканирования тела с использованием радиоволн.
• Ультразвуковое сканирование – устройство, издающее звуковые волны, создает изображение внутренней части тела.
• Сканирование костей и ПЭТ – эти два метода используют радиоактивные вещества для выделения областей рака.
Все эти способы могут показать, есть ли злокачественные опухоли в организме, которые являются причиной боли в спине. Если диагностируется прогрессирующий рак молочной железы, врач должен предоставить четкую информацию и рекомендации относительно вариантов лечения.
Откуда вы знаете, что боль не связана с онкологией?
Боль в спине является общей проблемой и имеет много потенциальных причин, помимо рака молочной железы. Есть много причин: от напряжения мышц при подъеме чего-то тяжелого до плохой осанки. Если диагноз рака молочной железы не поставлен, и пациентка находится в группе с низким риском, боль в пояснице вряд ли станет симптомом заболевания. Тот, кто находится в группах повышенного риска, должен знать симптомы рака груди. Если боль в спине испытывается наряду с другими симптомами онкологии, или болезнь уже диагностирована, человек должен обратиться к врачу за дальнейшими советами и диагностикой.
На какие органы распространяется рак в первую очередь?
Наиболее распространенными местами для распространения рака молочной железы являются:
• легкие;
•головной мозг;
• печень;
• кости;
Раковые клетки перемещаются в здоровые ткани для образования новых опухолей, и распространение, обычно, начинается с ближайших от очага заболевания тканей.
Наиболее часто метастазами поражаются кости:
• ребра;
• позвоночник;
• таз;
• верхние кости в руках и ногах;
• череп;
Если рак молочной железы распространился на кости, пациентка, почувствует боль, в том числе и в спине.
Лечение
Легкие растяжки и упражнения могут помочь облегчить боль в спине.
Первые шаги по лечению боли в спине у себя дома:
• Принимать противовоспалительные болеутоляющие средства, такие как ибупрофен.
• Выполнение легких упражнений и растяжек.
• Компрессы.
• Старайтесь не перегружать спину.
Если после этих процедур боль исчезнет, вероятно, она вызвано деформацией или травмой. Но необходимо посетить врача, если лечение боли в спине дома не сработало через несколько дней, или состояние ухудшилось. Боли в спине, вызванные раком груди 4 стадии, можно лечить хирургическим вмешательством или лучевой терапией. Таким образом, можно предотвратить переломы костей или уменьшить боль.
Общие методы лечения рака молочной железы включают химиотерапию, гормональную терапию и таргетную терапию. Все эти способы направлены на уменьшение размеров опухолей или их рост и продление жизни пациента.
Женщина должна знать симптомы рака молочной железы 4 стадии. На этой запущенной стадии заболевание обычно неизлечимо. Тем не менее, широкий спектр терапии может уменьшить рост опухолей и помочь в боли.
Источник: medicalnewstoday.com/articles/320439
Источник
Боли в спине, наряду с головной болью, относятся к наиболее частым жалобам, с которыми больные обращаются как к участковому врачу, так и к неврологу. По данным экспертов ВОЗ, почти 90% людей хотя бы один раз в жизни испытывали боль в спине [1– 3].
Наиболее частыми причинами болей в спине являются заболевания позвоночника, прежде всего дегенеративно-дистрофические (остеохондроз, деформирующий спондилез) и перенапряжение мышц спины [4]. Следует иметь в виду, что различные заболевания органов брюшной полости и малого таза, в т. ч. опухоли, могут вызвать те же симптомы, что и грыжа межпозвонкового диска, сдавливающая спинномозговой корешок.
Среди вертеброгенных синдромов, вызывающих боль в пояснице, выделяют компрессионный (корешковый) синдром, связанный со сдавлением нервного корешка грыжей диска, и рефлекторные синдромы.
Боли в спине могут быть острыми (длительность от нескольких дней до 4 нед.) и хроническими (боль существует более 3 мес.). Всем пациентам с болевым синдромом длительностью более 1 мес. показана компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) позвоночника для уточнения состояния структур позвоночника и определения дальнейшей тактики ведения пациента [5].
Компрессионные синдромы
Для корешковых компрессионных синдромов поражения периферической нервной системы (радикулопатий) характерны:
• развитие в остром периоде болей и парестезий в зоне, иннервируемой пораженным корешком;
• симптомы натяжения;
• в дальнейшем присоединение нарушений чувствительности (гипалгезия), снижение силы в иннервируемых корешком мышцах. Гипотрофия мышц.
Наиболее частой причиной болей в пояснице является поражение корешка LV (диск LIV-LV) и S1 (диск LV–S1).
Для поражения корешка LV характерны:
• боли, иррадиирующие от поясницы в ягодичную область по наружному краю бедра, по передненаружной поверхности голени до внутреннего края стопы и первого пальца;
• парестезия и гипалгезия в вышеупомянутых зонах дерматома;
• снижение силы разгибателя первого пальца;
• гипотрофия передней большеберцовой мышцы, затруднения при стоянии на пятках.
При поражении корешка S1 наблюдаются:
• боли, иррадиирующие от поясницы и ягодицы по наружнозаднему краю бедра, по наружному краю голени до наружного края стопы и пятого пальца;
• парестезии, а затем гипалгезия в упомянутых выше зонах дерматома;
• гипотрофия икроножной мышцы;
• снижение силы трехглавой мышцы голени и в сгибателях пальцев стопы, затруднение при стоянии на носках;
• снижение или выпадение ахиллова рефлекса;
• положительный симптом Ласега.
Люмбалгию (боли в пояснице) Я.Ю. Попелянский (1989) и другие сторонники вертеброгенной теории относили к рефлекторным синдромам. В 1980–1990 гг. стала преобладать теория преимущественного миогенного происхождения дорсалгии. Многие считают, что почти в 90% случаев боли в спине – это проявление миофасциального синдрома.
К факторам риска развития дорсалгий относят:
• тяжелое физическое перенапряжение, часто сочетающееся с перерастяжением мышц;
• перегрузку нетренируемых мышц;
• неудобную, антифизиологическую рабочую позу;
• длительную иммобилизацию мышц;
• травмы;
• охлаждения, сквозняки;
• злоупотребление алкоголем;
• профессиональные вредности (высокая температура воздуха в горячих цехах, резкие колебания температуры, работы, связанные с переносом тяжестей, в холодных и сырых помещениях, вибрация и т. д.);
• болезни внутренних органов и суставов;
• депрессию и тревогу.
Миофасциальный болевой синдром – хроническая мышечная боль, связанная с локализованной зоной изменения болевой чувствительности, вызываемой триггерными пунктами (точками).
Триггерный пункт представляет собой гиперраздражимую область в уплотненном или тугом тяже скелетной мышцы, локализованную в мышечной ткани или ее фасции. Миофасциальная боль может проявляться локальной или отраженной болью. По определению Международной ассоциации по изучению боли, миофасциальный болевой синдром – хронический болевой синдром, возникающий от одного или нескольких триггерных пунктов одной или нескольких мышц позвоночника. Это определение сужает понятие миофасциального болевого синдрома.
Мышечный спазм может быть связан со многими болезненными состояниями позвоночника и внутренних органов. В ряде случаев локализованный мышечный спазм может быть защитным физиологическим механизмом, ограничивающим подвижность заинтересованных отделов позвоночника. Однако затем спазмированные мышцы становятся вторичным источником боли, который запускает порочный круг «боль – мышечный спазм – боль», способствующий формированию миофасциального болевого синдрома.
К ведущим патогенетическим механизмам миофасциального болевого синдрома (независимо от этиологического фактора) относятся локальная вазомоторная дисфункция и рефлекторные тонические изменения всей мышцы или ее ограниченного участка.
Кроме дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника боли в пояснице может вызывать и другая позвоночная патология:
• болезнь Бехтерева (хроническое воспалительное поражение малоподвижных суставов и связок позвоночника);
• туберкулез и другие инфекционные причины (сифилис, бруцеллез, брюшной тиф) спондилита;
• остеомиелит позвоночника;
• эпидурит;
• опухоли позвоночника.
Поясничные боли, напоминающие вертеброгенную радикулопатию, могут наблюдаться при различных заболеваниях брюшной полости и малого таза, таких как:
• язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• панкреатиты;
• холециститы;
• мочекаменная болезнь;
• заболевания матки и придатков, предстательной железы, прямой кишки.
Лечение люмбалгии
Основными задачами в острой стадии заболевания являются:
• снятие боли;
• снятие мышечного тонуса;
• разгрузка позвоночника;
• нормализация эмоционального состояния.
1. Обезболивающая терапия.
Наболее целесообразным для снятия боли считается использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), обладающих хорошим обезболивающим и противовоспалительным эффектом. НПВП могут вводиться внутрь, парентерально, а также в свечах. Все НПВП подавляют активность фермента циклооксигеназы (ЦОГ), что в результате ведет к угнетению синтеза простагландинов, простациклинов и тромбоксанов. В настоящее время в клинической практике используется 2 класса НПВП – неселективные и селективные НПВП (ингибиторы ЦОГ-2).
К группе неселективных НПВП относят диклофенак, лорноксикам, кетопрофен, индометацин и др.
К селективным НПВП относят нимесулид и мелоксикам, высокоселективным – коксибы.
Селективные ингибиторы ЦОГ реже вызывают побочные явления по сравнению с неселективными. Основными побочными явлениями при применении НПВП являются эрозивно-язвенные поражения ЖКТ и желудочно-кишечные кровотечения. При необходимости длительного приема НПВП их следует принимать с противоязвенными препаратами – ингибиторами протонной помпы: омепразолом по 20 мг, пантопразолом 40 мг, лансопразолом 30 мг, рабепразолом 20 мг, эзомепразолом 20 мг.
Популярность среди врачей и больных заслуженно приобрел нимесулид. Нимесулид обладает многофакторным действием:
• противовоспалительным и анальгетическим – он легко проникает и накапливается в очагах воспаления. Так, по данным исследователей, нимесулид в дозе 200 мг/сут имеет сходный эффект в купировании боли по сравнению с более высокими дозами диклофенака (150 мг/сут) и напроксена (1000 мг/сут) [7];
• хондропротективным – препятствует разрушению хрящевой ткани за счет подавления синтеза интерлейкина-6 и фактора апоптоза хондроцитов, ингибирования синтеза металлопротеаз;
• низкой гастротоксичностью и безопасностью применения.
A. Conforti et al. (2001) проанализировали 10 608 сообщений о побочных действиях НПВП в течение 12 лет. Было показано, что осложнения со стороны ЖКТ у лиц, принимавших нимесулид, наблюдались лишь в 10,4% случаев, в то время как при приеме диклофенака – в 21,2%, кетопрофена – в 21,7%. На фоне приема нимесулида опасность серьезных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы не превышает таковую при использовании других НПВП, при этом он существенно меньше влияет на артериальное давление (по сравнению с диклофенаком) [9].
Отмечена эффективность нимесулида как при острой, так и при хронической боли. Показано, что доза нимесулида, при которой проявляется противовоспалительная активность, существенно ниже дозы, при которой он вызывает желудочное кровотечение [10]. Назначают нимесулид в дозе 100 мг 2 р./сут в течение 10–14 дней.
С целью обезболивания применяют также:
• местно мази, содержащие красный перец, НПВП, нанопласт форте;
• хлорэтиловые орошения триггерных точек;
• блокады (новокаиновые или лидокаиновые, иногда с добавлением дексаметазона или гидрокортизона, витамина В12) в область триггерных точек;
• физиотерапию (ультрафиолетовое облучение, низкочастотная магнитотерапия, чрескожная электронейростимуляция, применение синусоидальных модулированных токов, диадинамических токов, электростатический массаж полем от аппарата «Хивамат»).
2. Снятие мышечного спазма.
С целью уменьшения мышечного спазма используют миорелаксанты: тизанидин, толперизон, компрессию (сильное надавливание пальцем) триггерных точек. Согласно современным клиническим рекомендациям, миорелаксанты назначают либо в виде монотерапии, либо в дополнение к НПВП.
3. Разгрузка позвоночника.
Непременным условием лечения болевого синдрома в острой стадии является разгрузка позвоночника, для чего применяется иммобилизация пораженных позвоночно-двигательных сегментов на короткое время (в течение 2–3 дней). В случаях люмбалгии или люмбоишиалгии в остром периоде рекомендуются покой, фиксация поясничного отдела позвоночника с помощью корсета или бандажа. Однако длительное ношение их может привести к слабости мышц и снижению позной стабильности позвоночника [11].
По мере стихания болей к реабилитационным мероприятиям подключается лечебная гимнастика. Для уменьшения мышечного спазма и укрепления мышечного корсета используются упражнения в изометрическом режиме, упражнения на активное расслабление различных мышечных групп.
4. Нормализация эмоционального состояния.
Боль, особенно сильная, вызывает значительное снижение качества жизни и обычно сопровождается чувством тревоги, снижением настроения, что в ряде случаев может привести к фиксации всего внимания больного на своих болезненных ощущениях и способствовать хронизации болевого синдрома [12]. Одним из наиболее эффективных антидепрессантов, обладающих антиноцицептивным эффектом, является амитриптилин (средняя суточная доза 50–75 мг/сут). Если амитриптилин плохо переносится больными, назначают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (пароксетин, флуоксетин и др.).
При хронической люмбалгии к лечению подключают витамины группы В [13], антидепрессанты в сочетании с некоторыми противосудорожными препаратами (карбамазепин или габапентин, или прегабалин), лечебную гимнастику, включая занятия в бассейне, бальнеолечение, мануальную терапию с элементами градуированной экспозиции, хондропротекторы, рациональную и когнитивно-поведенческую психотерапию [14].
Приблизительно у 5% больных возникают показания к нейрохирургическому лечению. В настоящее время спинальная хирургия применяет микрохирургические, эндоскопические, перкутанные и транскутанные методики, которые вызывают минимальную травматизацию тканей. Все методики направлены прежде всего на максимально раннюю активизацию пациента, его быструю социальную и трудовую адаптацию [15].
Литература
1. Ассоциация ревматологов России, Российское межрегиональное общество по изучению боли. Неспецифическая боль в нижней части спины. Диагностика, лечение, предупреждение. Клинические рекомендации для участковых терапевтов и врачей общей практики / Под ред. Ш.Ф. Эрдес и др. М., 2008. С. 12.
2. Kinkade S. Evaluation and treatment of acute low back pain // Am. Fam. Physician. 2007. Vol. 75. P. 1181–1188.
3. Манвелов Л.С., Кадыков А.С., Тюрников В.М. Поясничные боли (этиология, клиника, диагностика и лечение) // РМЖ. 2009. № 17. С. 11.
4. Deyo R.A., Weinstain J.N. Low Back pain // N. Engl. J. Med. 2001. Vol. 344. P. 5.
5. Алексеев В.В., Баринов А.Н., Кукушкин М.Л. и др. Боль. Руководство для врачей и студентов / Под ред. Н.Н.Яхно. М: МЕДпресс-информ, 2009. 303 с.
6. Попелянский Я.Ю. Болезни периферической нервной системы: Руководство для врачей. М.: Медицина, 1989. 464 с.
7. Rainsford K. Nimesulide – a multifactorial approacb to inflammation and pain: scientific and clinical consensus // Curr. Med. Res. Opin. 2006. Vol. 22(6). P. 1161–1170.
8. Conforti A., Leone R., Moretti U. et al. Adverse drug reactions related to the use of NSAIDs with a focus on nimesulide: results of spontaneous reporting from a Nortbern Italian area // Drug. Saf. 2001. Vol. 24. P.1081–1090.
9. Каратеев А.Е. Применение НПВП: схематический подход // РМЖ (Ревматология). 2011. № 19 (25). С. 1558–1561.
10. Schnitzer T.J., Ferraro A., Hunsche E. et al. A comprehensive review of clinical trials on the efficacy and safety of drugs for the treatment of low back pain // J. Pain Symptom. Manag. 2004. Vol. 28. P. 72–95.
11. Епифанов В.А., Мошков В.Н., Антуфьева Р.И. и др. Лечебная физическая культура. Справочник. М. Медицина, 1987. 528 с.
12. Кадыков А.С., Черникова Л.А., Шахпаронова Н.В. Реабилитация неврологических больных. М.: МЕДпресс-информ, 2014. С. 223–267.
13. Данилов А.Б. Лечение острой боли в спине: витамины группы В или НПВП? // РМЖ. 2010. № 18. Специальный выпуск «Болевой синдром».
14. Григорьева В.Н., Тхостов А.Ш. Психологическая помощь в неврологии. Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2009. 443 с.
15. Кащеев А.А., Гуща А.О., Арестов С.О. Общие принципы лечения и реабилитации пациентов после операций по поводу дегенеративно-дистрофических поражений пояснично-крестцового отдела позвоночника // РМЖ. 2012. № 31. С. 1548–1551.
Источник