Боль в копчике при невралгии

… эти пациенты – «настоящие страдальцы» – клиенты психиатров, гипнотерапевтов, экстрасенсов, знахарей (по образному выражению Г.И. Иваничева [1997] этих пациентов именуют «частью человечества, терпеливо ищущих своего врача»).
Термином «кокцигодиния» (КД [греч. coccyx – копчик и dynos – боль]) обозначают хроническую или периодически повторяющуюся боль [1] в области копчика, [2] усиливающейся при давлении на копчик, [3] при отсутствии другой очевидной местной патологии. Термин «кокцигодиния» впервые был предложен Дж.Симпсоном в 1859 г. КД, по его мнению, проявляется неясно выраженным уплотнением или болями в области крестца и копчика, а также в окружающих их мышцах и мягких тканях.

КД-нию следует [!!!] отличать от тазовой боли иного характера – от анокопчикового болевого синдрома, под которым могут подразумеваться такие понятия, как «аноректальная боль», «анальная или аноректальная невралгия», «прокталгия», «ночная ректалгия», «спазм мышц леваторов» [на фоне патоморфологических изменений в пресакральном нервном сплетении, вертеброгенных постуральных миоадаптивных «реакциях», затруднении венозного оттока (синдром тазовой конгестии), снижения порога болевой чувствительности, усиления эмоционального переживания боли, соматизации при стрессе или депрессиии (спастическое сокращение глубоких мышц тазового дна – m. levator ani, m. coccygeus) и др.]. Чаще всего клиницисты ошибочно интерпретируют синдром мышцы, поднимающей задний проход и прокталгию как КД. В связи с этим необходимо четкое различие между «истинной» КД (в результате травмы) и псевдо-КД (паракокцигиальная боль, вторичной КД), как состояния, при котором отмечаются только отраженные боли в область копчика.

подробнее в статье «Хроническая тазовая боль в колопроктологии – стратификация терминологических понятий» Попова И.С., Перов Ю.В., Михайлов И.А.; ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Волгоград (журнал «Современные проблемы науки и образования» №3, 2017) [читать]

читайте также пост: Синдром хронической тазовой боли (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Обратите внимание! Вторичная КД или псевдо-КД (встречается у 60 – 70% пациентов с болью в области копчика) представляет собой проблему, относящуюся к компетенции проктолога, уролога и гинеколога, а в некоторых случаях – онколога (и в данном сообщении не рассматривается). Заболевания органов малого таза могут не проявляться какими-либо другими симптомами, помимо боли в области копчика (паракокцигиальная боль). Поэтому будет правильным каждого пациента с КД, впервые обратившегося к терапевту, ревматологу или неврологу, направлять на консультацию к проктологу, гинекологу и урологу. При [!!!] выявлении заболевания органов малого таза, дальнейшее лечение и наблюдение пациента с псевдо-КД осуществляет специалист соответствующего профиля.[анатомия копчика и околокопчиковой области]
Копчик представляет собой рудиметарный фрагмент позвоночного столба, состоящий из четырех-пяти позвонков, образующий у взрослого человека единую малоподвижную структуру, состоящую из отдельных или слившихся позвонков и соединенную хрящевым диском с последним крестцовым позвонком. Пульпозное ядро в крестцово-копчиковом сочленении отсутствует, и в норме движений в этом суставе практически нет, за исключением процесса родов, когда дорсальное отклонение копчика обеспечивает расширение родового канала. На боковом рентгенографическом снимке изображение копчика выглядит, как цепочка костных фрагментов, продолжающих линию изгиба крестца (крестцового кифоза). Встречаются анатомические варианты строения копчика, отличающиеся углом отклонения в крестцово-копчиковом сочленении (в сагиттальной и фронтальной плоскостях) и степенью слияния копчиковых позвонков.

Таким образом, копчиком (лат. coccyx) называют «маленькую неподвижную косточку в конце позвоночника». В научной литературе встречается также выражение (термин) копчиковая кость, означающее то же, что копчик. Своим названием копчик обязан древнегреческому слову «κόκκυξ» – кукушка (этим названием подчеркивается клювовидная форма кости [Википедия]). Биологам известно, что копчик имеет треугольную форму, образованную срастанием четырех-пяти позвонков. Известно, что когда-то на месте копчика у человека был хвост, – не случайно толковый словарь под редакцией Д. Н. Ушакова дает в качестве синонима слова копчик слово хвостец (в Национальном корпусе русского языка Г. Е. Крейдлин и соавт. 2014] нашли только один пример на это слово – из Л.Н. Толстого, сегодня явно устаревший). Когда-то хвост у человека имел чётко определенную функцию, а именно служил органом равновесия. Так, из истории науки известно, что с его помощью человек мог цепляться за ветки деревьев или за высокие кусты. Кроме того, хвост служил средством распределения физической нагрузки на кости таза и нижние отделы позвоночника. Сегодня, как и в далеком прошлом, человеческие эмбрионы на ранних этапах своего развития имеют хорошо заметный хвост, но потом хвост перестает выступать над поверхностью тела (впрочем, в качестве атавизма, то есть как исключительно редкого отклонения от нормы физического строения, у некоторых людей тоже может развиться выступающий наружу короткий хвост). О существовании копчика обычный человек узнаёт или в процессе обучения в школе, или когда с копчиком что-то не в порядке. Кстати, хирурги и травматологи очень не любят копчик («с ним много возни, весьма противной») и называют его обезьянье наследство (источник: статья «Рудименты как тип соматических объектов» Крейдлин Г.Е., 2014).

КД чаще встречается у женщин молодого и среднего возраста (преобладающая распространенность кокцигодинии среди женщин объясняется несколькими факторами: большая ротация таза и более широкий таз, что увеличивает риск травматизации копчика). Ряд отечественных и зарубежных авторов связывают начало болевого синдрома при КД с травмами копчика (в т.ч. таза, крупных суставов), у женщин – с осложненными родами, в результате чего имеют место: повреждение (вывих) и последующие дегенеративные изменения в крестцово-копчиковом сочленении и окружающих связках, что в ряде случаев сопровождается повреждением нервов, и нервных сплетений [в области крестца и копчика] вследствие периостальных и периартикулярных фиброзных изменений. Ирритация нервных структур вызывает, в свою очередь, рефлекторно-спастические и мышечно-тонические реакции мышц тазового дна, которые при ректальном исследовании проявляются спазмом мышц-леваторов в виде болезненных напряженных мышечных пучков, идущих к верхушке копчика, что препятствует обратному развитию (редукции) КД. КД развивается у 10 – 15% людей после падения на копчик. С возрастом, после 30 лет, у женщин возрастает риск травматической КД в связи с потерей подвижности сочленения копчиковых позвонков из-за их синостозирования. Также в литературе описана хроническая травма копчика как следствие длительного пребывания в положении сидя на жесткой поверхности, в неудобной позе (инженеры, бухгалтеры, нотариусы и др.), в результате чего развиваются статические деформации крестцово-копчиковых позвонков и их дегенеративные изменения (некоторые авторы определяют такую КД, как «телевизионный синдром» [А.М. Вейн, 1971]).

Обратите внимание! Повреждение копчика и крестца чаще всего возникает при падении на ягодицы и спину с высоты собственного роста и ударе о твердую поверхность (чему не придается должного значения [и о чем впоследствии пациент не вспоминает при первичном посещении врача]). Повреждение целостности костей в данном случае трудно диагностировать – даже при проведении КТ (рентгеновской компьютерной томографии) перелом может быть не выявлен. При повреждениях копчика и крестца возникает выраженный болевой синдром, который впоследствии приобретает упорный характер (пациенты редко испытывают постоянные боли после травмы; наоборот, болевой синдром исчезает в течение первых суток и возвращается спустя недели, месяцы, а то и годы; так, Шокри Бен Ахмед Ждиди [2000] описывает, что у 31,2% пациентов, которых он наблюдал, посттравматическая КД развивалась спустя год после травмы, а у 68,7% – через 2 – 3 года).

Нужно отметить, что особенностью крестца является губчатое строение костной ткани, представленной множеством разнонаправленно расположенных костных пластинок с обильным кровоснабжением. Такое строение обеспечивает легкость конструкции, поддерживающей все органы малого таза. В свою очередь повреждение крестца и копчика чревато внутренними кровоизлияниями, провоцирующими впоследствии формирование зоны фиксации, изменяющей биодинамику крестца-копчика и приводящей к укорочению связок. Исследования Н.И. Сулима, С.М. Кашина (2001) показали, что важную роль в формировании кокцигодинии играет надкостница. Травматизация, ишемизация и воспалительные процессы способствуют ее функционально-морфологическому изменению и появлению стойкой болевой ирритации (болезненного раздражения). Отмечаются неравномерное уплотнение и склерозирование наружной фиброзной оболочки копчика, дистрофические поражения камбиальных клеток периоста с признаками его диссеминированного раздражения, ишемизации капилляров, лимфоидной инфильтрации. Появляются очаги патологического костеобразования периостальных тканей. Эти данные подтверждаются наблюдениями отечественных исследователей.

Клинически КД характеризуется упорным болевым синдромом тупого, ноющего, распирающего, тянущего, иногда жгучего характера в области копчика [и близлежащих зонах]. Интенсивность боли уменьшается или исчезает в положении больного стоя и усиливается при сидении, особенно на жестком, или при лежании на спине, при вставании, кашле, ходьбе и физических нагрузках, наклонах туловища, акте дефекации, сексуальных контактах. Из-за боли пациенты вынуждены сидеть на одной ягодице, движения их становятся осторожными и плавными. Вследствие асимметрия опороспособности при сидении возникают сколиотические изменения позвоночника. Страдает кинетика, перегружаются суставы нижних конечностей. Изменяется опорно-двигательный стереотип. На ранних стадиях заболевания появляются астено-невротические и депрессивные реакции: бессонница, раздражительность, утомляемость, снижение работоспособности и эмоционального тонуса, также формируются тревожно-фобические черты личности (страх «неизлечимого» заболевания). Зарегистрированы случаи развития кокцигодинического ангиотрофоневроза нижних конечностей с образованием ран и язв в области околоногтевых валиков (при этом боли начинались в пояснично-крестцовом отделе позвоночника и постепенно распространялись на стопы). В ряде случаев болевой синдром носит настолько острый характер, что больной утрачивает способность к приседанию, сгибанию ног в тазобедренных суставах, разведению бедер. Походка становится неестественной. Пациенты передвигаются мелкими шажками в вынужденном полусогнутом положении, будто пытаются унести между бедер какой-нибудь мелкий предмет.

Для КД характерны сезонные обострения. Болевые кризы возникают с различной периодичностью. Чаще они провоцируются физическими факторами, переутомлением, обострением хронических заболеваний, переохлаждением, психическим стрессом или травмой. Известны случаи развития болевых кризов после ректального или гинекологического обследований. Нередко отмечаются периферический ангиоспазм, потоотделение, рвота, понос, поллакиурия. Наступают функциональные расстройства внутренних органов, в первую очередь малого таза, затем брюшной полости.

Для того, чтобы выставить диагноз «кокцигодиния», вначале следует исключить вторичную КД, т.е. все те заболевания, которые также проявляются болями в области копчика [и ануса]. В диагностике посттравматической КД наибольшее распространение получили рентгенологические методы исследования: рентгенография копчика в сагиттальной и фронтальной плоскостях, КТ (с трехмерной – 3D – реконструкцией изображения), магнитная резонансная томография. Отклонение копчика в стороны, ступенеобразное смещение копчиковых позвонков относительно друг друга или резкий изгиб кпереди наряду с анамнезом (в котором имеется указание на травму) и пальцевым (бидигитальным) исследованием копчика через прямую кишку в большинстве случаев позволяют установить правильный диагноз.

С целью уточнения диагноза всем больным показано ультразвуковое исследование брюшной полости и таза. Ирригография с проктодефектографией позволяет выявить наличие новообразования толстой кишки или патологические изменения в стенке прямой кишки. В неясных случаях полезным может оказаться электрофизиологическое исследование запирательного аппарата прямой кишки и мышцы тазового дна. При этом удается установить наличие или отсутствие мышечного спазма в данных областях, а также определить тип моторики в дистальном отделе толстой кишки.

Лечение [первичной] КД включает [1] медикаментозные и [2] немедикаментозные методы. Последние включают уменьшение механического раздражения копчика и структур, его окружающих: использование при сидении мягких подушек, нормализацию стула (при запорах), ректальный массаж спастически сокращенных глубоких мышц тазового дна (в т.ч. остеопатические методы лечения), физиотерапевтические методы. Медикаментозное лечение заключается в воздействии на воспалительный компонент дегенеративного процесса в костно-связочных структурах и на мышечно-тонический компонент в области тазового дна – прием НПВП и миорелаксантов (например, тизанидин, толперизон, баклофен), при наличие невропатического [болевого] компонента – антиконвульсантов. При участии в патогенезе КД психогенных факторов показан прием антидепрессантов и транквилизаторов. Длительность приема и суточные дозы препаратов определяются индивидуально и зависят от эффективности и переносимости проводимого лечения. Недостаточный эффект от приема НПВП, миорелаксантов и антиконвульсантов является показанием к более активной терапии – локальному введению в крестцово–копчиковый сустав и ткани, которые окружают копчик, микро-кристаллических глюкокортикостероидов (препаратов бетаметазона, метилпреднизолона) в комбинации с анестетиком (2% лидокаин или новокаин). Процедуру можно повторять с интервалом 7 – 10 дней. Эффективность локального введения глюкокортикостероидов при идиопатической КД достигает 80%. В большинстве случаев при первичной КД удается добиться эффекта при использовании консервативных методов. Однако при стойкой КД, резистентной к консервативной терапии и связанной, как правило, с постравматической гипермобильностью копчика, методом выбора является кокцигэктомия. При решении вопроса о целесообразности хирургического лечения необходимо убедиться в том, что КД действительно связана с патологией копчика, что предполагает исключение других возможных причин болей в этой области. Эффективность оперативного вмешательства среди тщательно отобранных таким образом пациентов с КД составляет почти 90%.

Подробнее о КД в следующих источниках:

статья «Кокцигодиния» И.И. Хидиятов, А.В. Куляпин, М.В. Герасимов, Э.К. Валиева; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа; ГБУЗ «Городская клиническая больница №21», г. Уфа (журнал «Медицинский вестник Башкортостана» №4, 2013) [читать];

статья «Хирургическое лечение больных с посттравматической кокцигодинией» И.И. Хидиятов, А.В. Куляпин, М.В. Герасимов, Р.Р. Кудояров, Ф.Б. Гибадуллина, Р.Ф. Адиев; ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, г. Уфа; ГБУЗ «Городская клиническая больница №21», г. Уфа (журнал «Медицинский вестник Башкортостана» №4, 2015) [читать]