Боли в копчике при эндометриозе

Поскольку неврологам «отдали» лечение пациентов с болью в нижней части спины, то они должны знать, что есть такое заболевание, как эндометриоз, которое может вызывает боли в нижней части спины, и которые «мы» (неврологи) пытаемся лечить, не обследовав женщину «как положено».
Эндометриоз – это хроническое, прогрессирующее, гормонально зависимое заболевание, которое характеризуется разрастанием ткани, сходной по своему строению и функции с эндометрием, но находящейся вне полости матки. Эктопические очаги эндометриоза могут возникать в яичниках, фаллопиевых трубах, маточно-крестцовых связках и дугласовом пространстве. Реже отмечается экстрагенитальная локализация эндометриоидных разрастаний. В структуре гинекологической заболеваемости эндометриоз занимает третье место (10% в общей популяции) после воспалительных заболеваний и миомы матки.

Боль является наиболее частым и специфичным симптомом эндометриоза и, как правило, является «тазовой болью» . Она может носить циклический (дисменорея) и постоянный характер, ассоциироваться с половым актом (диспареуния), иррадиировать в поясничную область, крестец, копчик, задний проход, промежность (боли в крестце с возможной иррадиацией в поясницу и верхние отделы живота типичны для ретроцервикального эндометриоза). Эндометриоз, проявляющийся болевым синдромом, чаще встречается у: молодых женщин, негроидной расы, с низким уровнем образования, с ранним менархе. Ациклические боли чаще встречаются у молодых рожавших женщин.

Тазовая боль при эндометриозе отличается разнообразием, зависящим в большей мере от локализации процесса, чем от степени его распространения (в т.ч. боль достигает особой выраженности у пациенток с глубоким инфильтрирующим эндометриозом). Так, даже крупные кисты яичников могут не проявляться болью и обнаруживаться случайно при проведении профилактического осмотра или ультразвукового исследования. В то же время минимальный эндометриоз тазовой брюшины, крестцово-маточных связок и/или прямокишечно-влагалищной перегородки в некоторых случаях сопровождается (резко) выраженным болевым синдромом.

Оценка степени выраженности боли всегда субъективна, но тем не менее именно субъективное представление о тяжелой, умеренной или легкой боли определяет тактику ведения пациентки. Объективизация выраженности болевого симптома имеет ценность в процессе наблюдения за эффектом терапии, при этом рекомендуется использовать визуальные аналоговые шкалы.

Боль, как правило, достигает пика в дни менструаций и ослабевает после нее (обратите внимание: предменструальное или менструальное усиление боли – характерный, но не строго обязательный признак эндометриоза; боль может иметь ациклический характер). Боль обусловлена тем, что в очагах эндометриоза происходят циклические расстройства, сходные с происходящими в эндометрии, а также сопутствующими воспалительными нарушениями, изменениями в нервных окончаниях и спаечным процессом, в который нередко вовлечены нижние отделы кишечника.

Считается, что патогенез болевого синдрома при наружном эндометриозе имеет особенности в зависимости от локализации очагов. При эндометриоидных кистах боли возникают в результате их микроперфораций. Эндометриоидные гетеротопии, расположенные на брюшине малого таза стимулируют выработку биологически активных субстанций (гистамин, серотонин, брадикинин, простагландины, лейкотриены, фактор некроза опухоли, эндотелины, эпидермальные факторы роста, фактор роста нервной ткани и т.д.), которые оказывают воздействие на сенсорные нервные окончания, вызывая болевые ощущения. Не меньшую роль в формировании боли играют и сами эстрогены. Нейроны ганглиев дорсального рога имеют рецепторы эстрогенов типа альфа и бета. Через эти нейроны эстрогены модулируют висцеро-висцеральную перекресную сенситизацию, вовлекая тазовые органы в формирование болевого синдрома (в т.ч. хронического). Одновременно, нарушая баланс ноцицептивной и антиноцицептивной системы, эстрогены вызывают центральную сенситизацию. С вовлечением в патологический процесс проводников болевой чувствительности многие авторы связывают возникновение боли при инфильтрирующем эндометриозе. Исследована связь гипералгезии при глубоком инфильтративном эндометриозе с экспрессией фактора роста нервов (в биоптатах брюшины с эндометриоидным поражением), который сам по себе может выступать в роли алгогена, а так же стимулирует выработку нейромедиаторов – триггеров боли, периферической и центральной сенситизации.

Установлено, что интенсивность боли при эндометриозе может не соответствовать тяжести течения процесса (также не установлена взаимосвязь между интенсивностью болевого синдрома и стадиями эндометриоза). Подобное расхождение между его морфологической распространенностью и субъективным восприятием боли свидетельствует о том, что патогенез и клинические проявления боли у таких больных (в т.ч. хронической) во многом зависят от их психологических характеристик и порога восприятия боли.

Эндометриоз является одной из ведущих причин формирования синдрома хронической тазовой боли, часто в сочетании с функциональными болевыми синдромами, включая синдром раздраженного кишечника, цисталгию и миалгию тазового дна («тазовой» обозначают боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки; нередко наблюдается иррадиация по передне-внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц). Нарушения со стороны мочевыделительной системы или кишечника затрудняют дифференциальную диагностику, и здесь важно принять во внимание, что первоисточник тазовой боли далеко не всегда удается идентифицировать. У каждой третьей больной аденомиозом наблюдаются дизурические жалобы (учащенное мочеиспускание, недержание мочи). Нередкое сочетание эндометриоза с интерстициальным циститом и синдромом раздраженного кишечника привносит дополнительные симптомы в клиническую картину заболевания: цисталгию, дизурию, дисхезию (болезненная дефекация), расстройства стула. С одной стороны, наличие жалоб со стороны смежных органов всегда должны настораживать в отношении экстрагенитального эндометриоза, с другой – необходимо помнить об эстроген-зависимой тазовой гипералгезии и возможности существования иной причины боли, даже при наличии эндометриоза.

читайте также статью: Синдром хронической тазовой боли (на laesus-de-liro.livejournal.com) [читать]
Очаги эндометриоза, особенно при глубоком инфильтративном эндометриозе, часто имеют иннервацию. Наличие очагов эндометриоза с денервацией и реиннервацией может приводить к сопутствующим нарушениям со стороны центральной нервной системы (центральная сенсибилизация), обуславливая хронический болевой синдром. Длительная персистенция боли формирует синдром хронической тазовой боли (ХТБ), при котором боль наблюдается в течение 15 дней в месяц и более на протяжении 6-ти последовательных месяцев (при длительном течении заболевания боль утрачивает периодичность – наибольшую интенсивность в дни менструаций, – и приобретает характер хронического болевого синдрома). Хроническая боль способствует возникновению, поддержанию, усилению и фиксации эмоционально-личностных, в частности тревожно-депрессивных, нарушений, которые по принципу обратной связи усиливают и хронизируют боль, создавая порочный круг.

У большинства пациенток с эндометриозом отмечаются психоэмоциональные нарушения, среди них неустойчивое настроение, раздражительность, эмоциональная лабильность, тревожность, фобии, бессонница, ипохондрия, истерия, депрессия. Длительное существование симптомов эндометриоза формирует психопатическую личность, характеризующуюся аутизацией, аффективной ригидностью и интравертированностью (e многих женщин перед менструацией появляются головная боль, нервозность, ухудшение настроения, снижение работоспособности и нарушение сна, она ждет и боится появления боли).

У (примерно) половины больных наблюдаются объективные симптомы вегетативной дисфункции. В структуре вегетативной дистонии преобладают кардиоваскулярные симптомы, дизрегуляторные расстройства деятельности желудочно-кишечного тракта, нарушения потоотделения. Психопатологические реакции при эндометриозе, ассоциированном с хронической тазовой болью, расцениваются как вторичные, усугубляющие субъективное ощущение боли, сопровождающиеся вегетативной дисфункцией и приводящие к дезадаптации женщин.

Обратите внимание! Помимо эндометриоза существует 4 органических расстройства, наиболее часто являющихся причиной ХТБ: послеоперационная спаечная болезнь, варикозная болезнь вен малого таза, интерстициальный цистит и синдром раздраженного кишечника. У части пациенток с ХТБ не удается поставить четкий диагноз, в таких случаях рассматривается возможное психогенное происхождение болевого синдрома. Гастро-интестинальные, урологические, мышечно-скелетные и психологические расстройства должны быть исключены перед началом активной терапии, особенно у тех женщин, которые не отвечают на стандартную медикаментозную терапию.

Запомните! Основные жалобы при эндометриозе (ниже указанные симптомы являются наиболее вероятными признаками эндометриоза):

[1] болевой синдром различной степени выраженности, в зависимости от менструального цикла; боль, связанная с эндометриозом, может представить любую из нижеследующих: 1.1. болезненная менструация (дисменорея), 1.2. болезненные половые контакты (диспареуния), 1.3. болезненное мочеиспускание (дизурия), 1.4. болезненная дефекация (дисхезия), 1.5. боли в пояснице или внизу живота, 1.6. хроническая тазовая боль (нециклическая брюшная и тазовая боль, продолжаюшаяся, по крайней мере, в течение 6 месяцев); [2] нарушение менструальной функции по типу гипер-полименорреи, дисменорреи, наличия пред- и постменструальных кровянистых выделений; [3] бесплодие; [4] атипичные проявления: циклическая боль в ногах или пояснично-крестцовый радикулит (вовлечение нервов), циклическое ректальное кровотечение или гематурия (инвазия в кишечник или мочевой пузырь); эти симптомы свидетельствуют о вовлечении в процесс других органов.

Источник

Эндометриоз

Эндометриоз– одно самых распространённых заболеваний. Является гормональнозависимым заболеванием, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается вдругих отделах организма, где ее внорме недолжно быть.

Частота эндометриоза увеличивается из года в год. Более того, в настоящее время наблюдается омоложение заболевания. Так, если ранее эндометриозом болели в основном женщины после 35 лет, то сейчас он все чаще встречается у молодых девушек 20 летнего возраста.

Но все же, наиболее часто эндометриоз встречается уженщин репродуктивного возраста, преимущественно ввозрасте 40—44года. Наблюдается ониуженщин после менопаузы.

Причины эндометриоза

Причинами возникновения эндометриоза являются:

Гормональные нарушения
Генетический фактор
Первопричиной могут служить аборты
Психологические травмы
Предположительно, эндометриоз может являться следствием переноса кусочка эндометрия по сосудам и маточным трубам в органы малого таза и другие части тела.

Однако истинная частота эндометриоза неизвестна, что связано струдностями вдиагностике заболевания инередким бессимптомным его течением.

Классификация эндометриоза

Наиболее распространенным является разделение эндометриоза на:

Половой(генитальный)
Внеполовой(экстрагенитальный)

-Половойэндометриоз разделяют на внутренний и наружный.

-К внутреннему(внутри матки) относится эндометриоз матки и интерстициальной части маточных труб.

–Наружный половойэндометриоз включает эндометриоз яичников, маточных труб (кроме интерстициальной их части), влагалища, наружных половых органов, промежности, влагалищной части шейки матки, круглых маточных связок, ретроцервикальный (эндометриоз дугласова пространства, сводов влагалища, шеечно-прямокишечный).Экстрагенитальный эндометриоз может локализоваться в кишечнике, аппендиксе, сальнике, диафрагме, мочевом пузыре, почках, мочеточниках, пупке, паховом канале, послеоперационных рубцах, легких, плевре, конечностях, позвоночнике и др. В 92-94% случаев отмечается генитальный эндометриоз.

Признаки и симптомы эндометриоза

Симптомы данного заболевания могут быть весьма разнообразны ивомногом зависят отиндивидуальных особенностей организма.В редких случаях, эндометриоз вообще непроявляется ивовремя установить его может только регулярный (раз вполгода) медицинский осмотр.

Так, наиболее характерными признаками эндометриоза является:

Очень болезненные менструации
Боли внизу живота, не связанные с менструацией, иррадиация болей в поясницу и копчик
Боли во время полового акта
Кровянистые выделения из половых путей до и после менструации
Бесплодие
Больные эндометриозомнередко отличаются неуравновешенной психикой, раздражительностью, плаксивостью. Больные часто жалуются на головокружение и головную боль, неприятные болезненные ощущения во время полового акта, обильные кровотечения.

Таким образом, основным признаком эндометриоза являются сильные боли, которые встречается приблизительно в половине случаев. Боль появляется за несколько дней до менструации, в начале ее усиливается и затихает после окончания. Боль может быть очень сильной, сопровождаться рвотой, тошнотой, обмороками, головной болью и нетрудоспособностью.

Половые сношения могут сопровождаться сильной болью, которая возникает в результате раздражения нервных рецепторов эндометриоидных очагов, увеличения содержания эстрогенов и недостатка прогестерона, спазма шейки матки. Указанные клинические симптомы встречаются в различных вариантах.

Эндометриоз шейки матки. При поражении шейки матки эндометриозом на ее поверхности отмечаются небольшие участки ткани красного цвета, размером 3 – 6 мм. Каждый раз перед менструацией эти участки ткани увеличиваются в размере и изменяют свой цвет. Возникновению эндометриоза шейки матки способствует прижигание ее эрозий с помощью диатермокоагуляции, травмы шейки после родов, абортов, а также диагностических выскабливаний.

Эндометриоз яичников. Данная форма проявляется в виде очагов ткани на поверхности яичников или в толще ее ткани. При большой распространнености процесса образуются кисты, содержимое которых напоминает жидкий шоколад, в результате чего они часто называются «шоколадные» кисты. Нередко целость эндометриоидной кисты нарушается и ее содержимое попадает в брюшную полость, в результате чего образуются спайки и сращения, которые сопровождаются инфильтрацией стенок соседних органов. Исходом нарушения целости стенок кисты является возникновение ретроцервикального эндометриоза.

Ретроцервикальный эндометриоз по частоте занимает третье место (после поражения матки и яичников). Ретроцервикальный эндометриоз чаще, чем эндометриоз других локализаций, подвергается малигнизации. Обычно больные жалуются на ноющую боль внизу живота, пояснице, крестце. Боль появляется накануне менструаций, резко усиливается во время ее. Болевой синдром нередко усиливается и при акте дефекации, отхождении газов, движении и т. д. Дисменорея прогрессирует. Большинство больных жалуются на боль при половых сношениях. Одним из симптомов являются запоры накануне и во время регул. Ретроцервикальный эндометриоз может прорастать в задний свод влагалища, прямую кишку, может вызвать сдавление мочеточника. Особенностью болей внизу живота при ретроцервикальном эндометриозе является их «стреляющий» характер и иррадиация в область прямой кишки.

Эндометриоз тела матки. Обычно эта форма эндометриоза встречается у женщин в возрасте 40 – 50 лет. Возникновению данной формы способствуют патологические роды, аборты, диагностические выскабливания полости матки, а также воспалительные процессы.

Малые формы эндометриоза. Эти формы проявляются мелкими единичными участками эндометриоза на поверхности яичников, маточно-крестцовых связок, ректовагинального углубления (дугласова пространства).

До внедрения лапароскопии эта форма эндометриоза не диагностировалась.

Эндометриоз ибесплодие

Часто это заболевание сопровождается бесплодием. Им страдают около 65 % женщин с диагнозом эндометриоз. Бесплодие возникает вследствие того, что эндометриоз вызывает:

Нарушение процесса овуляции (созревание и выход яйцеклетки)
Образование большого количества спаек в малом тазу в результате деятельности эндометриоидных очагов в области яичников и маточных труб
Неполноценность эндометрия вследствие изменения менструального цикла
Увеличение количества простагландинов- веществ выполняющих отрицательную функцию
Различные эндокринные ииммунологические нарушения, отрицательно влияющие как наовуляцию, так наоплодотворение иимплантацию оплодотворенной яйцеклетки вматку
Синдром лютеинизированного фолликула

Однако, стоит знать, что при заболевании эндометриозом речь не идет обабсолютном бесплодии, аскорее означительном снижении вероятности беременности.

Эндометриоз ибеременность. Чем опасен эндометриоз при беременности?

По данным литературы, частота наступления беременности после лечения, атакже после органосохраняющих операций примерно одинакова исоставляет от15до56% (взависимости оттяжести течения заболевания).

Наиболее часто, беременность наступает втечение 6—13месяцев после лечения. Поэтому рекомендуют ждать наступления беременности втечение 6—14месяцев.

Чаще всего эндометриоз во время беременности наблюдается в матке, преимущественно в задней ее стенке или расположен ретроцервикально.

Однако заболевание отрицательно сказывается на течении беременности и родов – количество самопроизвольных абортов встречается в 2 раза чаще, оно может быть причиной разрыва матки, роды могут осложниться слабостью родовой деятельности, в ранний послеродовой период может возникнуть атоническое кровотечение.

Диагностика эндометриоза

Обычно эндометриозвыявляется при профилактических осмотрах или когда женщина приходит к врачу, чтобы разобраться – почему же у нее не наступает беременность. При этом выясняется, что очаги эндометриоза и являются причиной бесплодия.

Как ставится диагноз эндометриоза?

Предположить наличие эндометриоза врач может, проведя обычное гинекологическое исследование.

Диагностика основана на жалобах, связанных с менструальным циклом, и данных гинекологического исследования, которое включает осмотр шейки матки и влагалища с помощью зеркал, двуручное влагалищно-абдоминальное и ректовагинальное исследование.

В толще стенки влагалища или прямокишечно-влагалищном углублении пальпируются плотные болезненные рубцы, узлы или утолщения. Слизистая оболочка влагалища может содержать коричневые или темно-синие очаги. Накануне и во время менструации эндометриозные образования увеличиваются и могут кровоточить.

Для точной диагностики необходимо использовать дополнительные методы исследования, которые более информативны накануне менструации.

Способы диагностики:

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Для детальной оценки структурных изменений эндометрия и миометрия применяют УЗИ с использованием трансвагинальных датчиков. Наиболее информативно УЗИ во вторую фазу менструального цикла (на 23-25-й день менструального цикла). Точность диагностики 90%

Информативность рентгенологической гистеросальпингографии при эндометриозе достигает 85%. Для повышения точности исследования необходимо выскабливание слизистой оболочки матки накануне менструации. Сейчас этот способ применяется все реже.
Диагностическая гистероскопия. Информативность от 30 до 92%
Магнитно-резонансная томография (МРТ). Точность диагностики 90%
Диагностическая лапароскопия. Информативность 100%.

Лечение эндометриоза

Выбор тактики лечения при эндометриозе зависит отмногих факторов. Обычно учитываются такие факторы, как возраст женщины, предыдущие беременности, распространение, локализация итяжесть протекания заболевания, выраженность симптомов эндометриоза, возможное сочетание эндометриоза сдругими воспалительными процессами, наличие фертильности инеобходимости восстановления репродуктивной функции при бесплодии.

Консервативное лечение показано при бессимптомном течении эндометриоза, вмолодом возрасте, вперменопазуальный период, при аденомиозе, эндометриозе ибесплодии, когда необходимо восстановить фертильность. Медикаментозный путь лечения включает всебя довольно традиционную терапию: гормональную, противовоспалительную, десенсибилизирующую исимптоматическую.

Основным компонентом медикаментозного лечения является гормонотерапия. Изгормональных средств широко применяются эстроген-гестагенные средства, ккоторым относятся двух- итрехфазные оральные контрацептивы, так называемые «чистые гестагены» инекоторые другие. Эстроген-гестагенные средства, являющиеся одним изсамых популярных препаратов, подавляют выделение ряда гормональных веществ итем самым прекращают циклические процессы вклетках эндометрия повсей его локализации. Однако нужно отметить, что регрессивные изменения возможны только при длительном применении препаратов.

При этом втечение всего времени приема лекарств необходимо периодически наблюдаться уврача, так как вредких случаях, новсе-таки встречаются негативные реакции организма наприем контрацептивов. Симптоматическое лечение направлено, впервую очередь, науменьшение болевого синдрома. Для его купирования используют ингибиторы простагла ндинов, анальгетики, спазмалитики.

«Золотым стандартом» лечения эндометриоза по-прежнему остается хирургическое вмешательство, т.е. полное удаление очагов эндометриоза.

Хирургические методы лечения эндометриоза подразделяются надве группы— проводимые лапаротомным или лапароскопическим путями. Необходимость хирургического вмешательства определяется лечащим врачом. Как правило, при легких степенях эндометриоза, всамом начале заболевания, данный путь лечения неиспользуется. При средних итяжелых стадиях развития эндометриоза хирургическое вмешательство может быть единственно эффективным способом лечения.

Абсолютными показаниями являются неэффективность консервативной терапии, противопоказания или непереносимость медикаментов, наличие очагов эндометриоза более 3смвдиаметре, нарушение функций смежных органов (кишечник, мочевой пузырь, мочеточники).

После проведения операции может потребоваться назначение лекарственных препаратов, которые препятствуют дальнейшему образованию и росту очагов эндометриоза. Подобное лечение весьма эффективно и имеет положительный процент в возвращении способности к зачатию в 40-70% случаев после проведения оперативного лечения.

Радикальная операция поудалению матки ияичников показана вслучае прогрессирования заболевания после неэффективного консервативного иконсервативно-хирургического лечения упациенток ввозрасте после 40лет.

Будьте внимательны к своему здоровью! Регулярно посещайте гинеколога для ПРОФИЛАКТИЧЕСКОГО осмотра.

Неследует бояться заболевания— его выявление наранних стадиях приводит кполному выздоровлению, алечение проходит незаметно для вашего окружения икарьеры. Особенно следует следить засобой нерожавшим женщинам старше 40.

Профилактика эндометриоза

В клинике “Здоровая семья” осуществляется профилактика эндометриоза, которая обычно включает:

Тщательное обследованиемолодых женщин, которых беспокоят сильные боли вовремя менструации (т.к. это является одним изсимптомов эндометриоза).
Послеоперационное ведение и реабилитация пациентов после аборта или других хирургических вмешательств на матке сцелью своевременного устранения возможных патологий.
Лечение воспалительных заболеваний половых органов, даже хронических. Кроме того, проводится ряд анализов сцелью определения уровня гормонов, влияющих нафункционирование иммунной идругих систем организма.

Профилактика эндометриоза во время лечебно-диагностических манипуляций заключается в предотвращении попадания эндометрия из полости матки в другие участки организма:

Защита брюшной полости от кусочков эндометрия
Во время кесарева сечения необходимо избегать проведения лигатур через слизистую матки
Тщательное удаление содержимого эндометриоидных кист из брюшной полости, устранение затруднений для естественного оттока менструальной крови
Продувание труб под давлением не более 160 мм рт. ст.
Не рекомендуется занятия спортом во время менструаций.

Вернуться

Источник