Боли в пояснице гематурия
Основные сведения
Каждый больной с гематурией, как выраженной, так и микроскопической, требует тщательного обследования.
Несмотря на то что при гематурии следует принимать во внимание большое число различных факторов, для определения направления и объема исследования прежде всего важны возраст и пол пациента, а также возможная связь гематурии с травмой.
Так, гломерулонефрит является причиной гематурии у 40—50% детей, обследуемых по поводу нетравматической макро- или микрогематурии.
Онкологические заболевания, прежде всего опухоль Вильмса, а также рабдомиосаркома мочевого пузыря и предстательной железы, являются нехарактерными для данной возрастной группы причинами гематурии.
И наоборот, новообразования, как доброкачественные, так и злокачественные, выступают в качестве наиболее частой причины гематурии у взрослых пациентов, находящихся в стационаре, в то время как гломерулонефрит в этой возрастной группе обнаруживается нечасто. В соответствии с этим в каждом разделе настоящей главы отдельно рассматривается гематурия у взрослых, у детей и при травмах.
Бесспорно, что выраженная гематурия является важным симптомом, требующим серьезного обследования. Однако критерии выраженности микрогематурии не установлены. У детей диагноз микрогематурии ставят в случае обнаружения при микроскопическом исследовании цеытрифугата при большом увеличении более 5 эритроцитов в поле зрения по меньшей мере в 2 из 3 последовательных анализах мочи.
У взрослых такая установка может привести к диагностической ошибке, поскольку при раке мочевого пузыря и почек кровотечения могут возникать периодически. В сомнительных случаях врач сам должен произвести микроскопическое исследование мочи. Если сомнения остаются, лучше провести тщательное лабораторное и рентгенологическое исследование, чем пропустить серьезное заболевание мочевых путей.
Анамнез
Гематурия у взрослых
Считается, что гематурия у взрослых является показанием для лабораторного и рентгенологического обследования, объем и направленность которых определяет анамнез. При сборе анамнеза прежде всего необходимо дифференцировать симптомы поражения нижних отделов мочевого тракта (мочеиспускательный канал, предстательная железа и мочевой пузырь) от симптомов поражения верхних отделов (почки и мочеточника) и поставить обоснованный диагноз с учетом возраста и пола больного.
Гематурия в сочетании с частыми позывами к мочеиспусканию, недержанием мочи, расстройствами мочеиспускания у молодых женщин чаще всего является результатом цистита вследствие грамотрицательной бактериальной инфекции.
Подобная симптоматика у мужчин молодого возраста обычно связана с простатитом или структурой уретры. У пожилых мужчин следует помнить о возможности инфекции, возникающей в связи с обструкцией выходного отдела мочевого пузыря вследствие доброкачественной гиперплазии или рака предстательной железы, а также стриктуры уретры.
Следовательно, у мужчин с гематурией необходимо выяснить наличие симптомов обструкции мочевого тракта: затруднение мочеиспускания, трудность полного опорожнения мочевого пузыря и уменьшение силы и калибра мочевой струи.
Боли в боку или в верхней половине живота обычно являются показателем происхождения гематурии из верхней половины мочевого тракта. Боли, иррадиирующие из области живота в яичко или половые губы, как (правило, отмечаются при обструкции мочеточника камнем.
Подобные боли могут возникать при обструкции (мочеточника сгустками крови, образующимися при кровоточащем раке почки или серповидно-клеточной анемии, а также папиллярном некрозе, развивающемся, например, при сахарном диабете, серповидно-клеточной анемии, туберкулезе или передозировке фенацетина. Следовательно, при сборе общего и семейного анамнеза необходимо обратить внимание на эти заболевания.
У пожилых людей боли в подвздошной области и гематурия могут быть вызваны эмболией почечных артерий. В процессе сбора анамнеза необходимо выяснить, нет ли у больного какого-либо заболевания сердца и не получает ли он соответствующую терапию.
Гематурия, протекающая с лихорадкой, обычно связана, особенно у женщин, с инфекционными заболеваниями верхнего отдела мочевого тракта. У больных с неосложненным циститом выраженная лихорадка возникает редко либо температура тела остается нормальной.
У женщин гематурия в сочетании с лихорадкой может возникать при необструктивном пиелонефрите или инфекции «замкнутого пространства» при обструкции мочевого тракта вследствие любого из перечисленных выше заболеваний. У мужчин гематурия и лихорадка (особенно при наличии симптомов поражения нижнего отдела мочевого тракта) могут свидетельствовать о простатите или абсцессе предстательной железы. Лихорадка, хроническая и незначительная, иногда встречается при раке почки.
Практически бессимптомная гематурия должна настораживать врача относительно возможности рака мочевых путей, особенно у больных старше 40 лет. Профессиональный контакт с анилиновыми красителями, работа на резиновом и нефтеперерабатывающем производстве, а также курение являются факторами риска рака мочевого пузыря. Слабые и неспецифические боли в костях могут отмечаться при метастазированном раке предстательной железы.
Практически бессимптомная гематурия является частым проявлением рака почки и мочевого пузыря. При раке почки также могут возникать боли в отлогих частях живота, а также боли с нечеткой локализацией; кроме того, при этой опухоли могут отмечаться симптомы вторичного паранеопластического синдрома.
Следует помнить симптомы гиперкальциемии (диарея, признаки нарушения функции периферической нервной системы, психозы или летаргия). У больных с практически бессимптомной гематурией могут быть и другие серьезные заболевания, например поликистоз почек взрослых.
Циклическая гематурия, возникающая во время менструации, свидетельствует о наличии эндометриоза мочевого пузыря. Непосредственной причиной гематурии могут быть лекарственные препараты, например циклофосфамид и антикоагулянты.
Есть сообщения о случаях гематурии у спортсменов после физической нагрузки (толкатели ядра, марафонцы), однако наличие в анамнезе указаний на занятия этими видами спорта не должно служить поводом для отказа от урологического исследования. Кроме того, у детей и лиц молодого возраста необходимо попытаться выявить симптомы гломерулярных поражений: отеки, артериальную гипертензию, боли в суставах и предшествующий фарингит.
Гематурия у детей
Гематурия в детском возрасте является одним из наиболее ранних проявлений серьезных заболеваний почек и мочевых путей. Выбор методов исследования зависит от того, связана ли гематурия с острым заболеванием или травмой или она выявлена во зремя рутинного профилактического медицинского осмотра в школе или перед поездкой в летний лагерь у ребенка не имеющего каких-либо других патологических симптомов. Прежде всего важно собрать подробный анамнез, чтобы выяснить, сопровождается ли гематурия другими симптомами.
Признаками инфекции мочевого тракта являются боли в животе или в боку, лихорадка, частые позывы к мочеиспусканию, недержание мочи или нарушения мочеиспускания. У новорожденных и маленьких детей единственными симптомами могут быть лихорадка или боли внизу живота.
Выраженные боли в животе могут возникать при наличии камней в почках или мочеточниках, у детей с рецидивирующими инфекционными заболеваниями и врожденными аномалиями мочевого тракта или при метаболических нарушениях (гиперкальциурия, почечный канальцевый ацидоз, цистинурия, первичная оксалурия), предрасполагающих к
камнеобразованию.
Появление отеков говорит о том, что причиной гематурии является гломерулонефрит. У детей появление отеков может быть замечено родителями, обращающими внимание на то, что одежда ребенка становится узкой в талии или по утрам у него отекают веки. Задавая родителям специальные вопросы, можно определить как давно впервые появились эти симптомы.
Если отеки и гематурия имеют острое начало, следует заподозрить постинфекционный гломерулонефрит и при сборе анализа выяснить, не было ли у ребенка за 7—10 дней до появления этих симптомов тонзиллита или инфекционного заболевания кожи (импетиго).
Согласно результатам одного исследования, проведенного у детей с отеками и нефротическим синдромом, гематурия обнаруживается по меньшей мере в 25% случаев нефротического синдрома минимальной степени выраженности и в 50% случаев фокальносегментарного гломерулосклероза или мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита.
На основании специфических симптомов, сочетающихся с гематурией, могут быть заподозрены и другие формы гломерулонефрита. Пурпурные высыпания на коже нижних конечностей, боли в суставах и в животе, а также гематурия характерны для болезни Шенлейна — Геноха. Периодические приливы крови к скуловой части лица или высыпания в форме бабочки на лице, артрит и боли в суставах наблюдаются у детей при системной красной волчанке.
Макрогематурия во время заболевания верхних дыхательных путей, протекающего с повышением температуры тела у детей старшего возраста и подростков, свидетельствует об IgA-нефропатии, хотя многие типы гломерулонефрита во время лихорадки могут сопровождаться макрогематурией.
Кровавый понос может быть предвестником гемолитического уремического синдрома или болезни Шенлейна — Геноха. Тяжелая диарея и дегидратация у новорожденных иногда сопровождается гематурией и выявляемым при пальпации увеличением почек в результате тромбоза почечных вен.
Для объяснения возможной причины микро- или макрогематурии всегда следует расспросить больного о недавно перенесенных травмах или интенсивных физических упражнениях. Однако у активного, шаловливого ребенка установить наличие в анамнезе небольшой травмы живота или подвздошной области, которая может и не иметь никакого отношения к этиологии гематурии, довольно просто.
Иногда для выяснения причины выраженной гематурии возникает необходимость прямо спросить ребенка, вводил ли он (она) себе в уретру или во влагалище инородные тела. У мальчиков причиной преходящей микрогематурии иногда может быть энергичная мастурбация.
Диагностика у ребенка бессимптомной гематурии часто представляет большие трудности. Если у ребенка дополнительные симптомы отсутствуют, важно установить, является ли гематурия макроскопической или микроскопической. Моча при макрогематурии может иметь красно-бурую, коричневую окраску или цвет чая.
Красно-бурая моча свидетельствует о травматическом повреждении мочевого тракта, инфекции мочевого пузыря, почечных камнях и, возможно, о пороках развития артерий и вен или гемангиоме почки или мочевого пузыря. Моча светло-красного, коричневого или цвета чая характерна для некоторых форм гломерулонефрита.
Макрогематурия часто носит эпизодический характер. В этих случаях следует определить, наблюдается ли микрогематурия после исчезновения макрогематурии. Этот симптом часто наблюдается при IgA-нефропатии. Микроскопическая гематурия также может иметь эпизодический или постоянный характер.
Бессимптомная эпизодическая микрогематурия является тем типом гематурии, причину которого определить наиболее трудно.
Помимо перечисленных выше положений, помощь в сборе анамнеза у детей с гематурией могут оказать некоторые другие специальные вопросы:
— имеются ли у ребенка диагностированные ранее нарушения свертывающей системы крови (гемофилия, болезнь Виллебранда, идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура);
— принимал ли ребенок лекарственные препараты, вызывающие гематурию (метициллин или другие препараты пенициллинового ряда, циклофосфан, антикоагулянты);
— имеется ли у ребенка тесный контакт (члены семьи) с больным туберкулезом;
— отмечается ли у ребенка потеря слуха, которая могла бы свидетельствовать о семейном гломерулонефрите Альпорта?
При оценке гематурии у ребенка необходимо тщательно собрать семейный анамнез. Пристальное внимание следует обратить на заболеваемость нефритом и случаи смерти от болезни почек или «болезни Брайта среди членов семьи, особенно взрослых мужчин.
Данные семейного анамнеза в сочетании с ранним развитием глухоты у родственников свидетельствуют в пользу семейного гломерулонефрита Альпорта. Бессимптомная гематурия у взрослых членов семьи может свидетельствовать о более доброкачественном течении заболевания, семейной гематурии. В негритянских семьях необходимо выяснить заболеваемость серповидно-клеточной анемией, гемоглобинопатией С, наличие серповидных изменений эритроцитов.
Все эти состояния могут сопровождаться макро- и микрогематурией. Как детская, так и взрослая форма поликистоза почек имеют врожденный характер и в детском возрасте могут сопровождаться гематурией. Есть сообщения о том, что в юго-восточных и юго-западных районах Соединенных Штатов встречается гематурия в сочетании с гиперкальциурией, при которой камни в почках не обнаруживаются.
Выявление при сборе анамнеза семейной предрасположенности к мочекаменной болезни должно подсказать врачу необходимость более тщательного исследования на предмет возможной гиперкальциурии у ребенка.
Посттравматическая гематурия
Больной с макро- или микрогематурией, развившейся в результате травмы, требует немедленного обследования. При сборе анамнеза удается предположить источник гематурии в верхних или нижних отделах мочевых путей. Если больной перенес тяжелую травму живота или таза и не мочился с момента ее получения, следует заподозрить повреждение мочевого тракта, для подтверждения которого необходимы дальнейшие исследования.
Повреждения промежности «в позе наездника» обычно сопровождается разрывом луковицы уретры. Боли над лобком или разлитые боли в животе, сопровождающиеся рвотой, могут встречаться при внутрибрюшинном разрыве мочевого пузыря. Боли в отлогих частях или верхней половине живота могут свидетельствовать о повреждении почек. Очень важно установить тип повреждения (тупое или проникающее).
Большинство тупых повреждений почек поддается лечению консервативными методами, в то время как проникающие ранения почек являются показанием к хирургическому вмешательству. Следует выяснить наличие в анамнезе урологических заболеваний и оперативных вмешательств.
Поскольку всем этим пациентам показано рентгенологическое исследование, необходимо выяснить, отмечались ли ранее аллергические реакции на рентгеноконтрастные препараты. У больных с проникающими ранениями необходимо уточнить, проводилась ли иммунизация против столбняка.
Тейлор Р.Б.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Юлия Лапушкина, стоматолог
Содержание
Кровь в моче или гематурия – это признак, который указывает на наличие проблем в мочеполовой системе. Статистика показывает, что чаще гематурия обнаруживается у женщин, нежели у мужчин. Объяснить столь широкую распространенность можно анатомической предрасположенностью к инфекциям мочеполовой системы, но не только. О том, почему появляется кровь в моче, какие симптомы можно считать тревожными, расскажет MedAboutMe.
Кровь в моче
Кровь в моче появляется, когда определенный участок мочевыводящих путей, включающий в себя почки, мочевой пузырь и мочеточники, травмируется различными агентами. Но далеко не всегда источник крови, оказавшейся в моче, расположен в этих путях, нельзя исключать так называемую ложную гематурию, когда источник расположен в матке или других соседних органах.
В клинической практике принято выделять несколько типов гематурии:
- Макроскопическая
Это состояние, когда даже невооруженным глазом можно заметить кровь в моче. Меняется ее окраска, она становится розовой, красной или коричневой, оттенки могу быть различны.
- Микроскопическая
В моче обнаруживают следы крови, что осуществимо только при лабораторном исследовании под микроскопом. Такой тип гематурии регистрируется примерно в 13-20% случаев.
Для определения причины и, следовательно, постановки диагноза большое значение имеют сопутствующие симптомы. Исходя из этого, врач может предположить то или иное заболевание и назначить соответствующее лечение.
Исключить инфекции
Инфекции мочевыводящих путей – основная и наиболее часто встречающаяся причина гематурии. Известно, что женщины находятся в группе риска в силу анатомо-физиологических особенностей организма. По некоторым статистическим данным, около 40-60% женщин сталкивались с инфекцией несколько раз в течение жизни.
Инфекция в уретру может проникать из соседнего анального отверстия, а после по восходящему пути поражать анатомические структуры: мочеточники, мочевой пузырь и сами почки.
Симптомы инфекции проявляются следующим образом:
- учащенное и болезненное мочеиспускание;
- зуд, жжение в промежности;
- изменение запаха и цвета мочи, за счет крови и/или осадка;
- болезненность в нижней части спины, тазовой области.
Стоит помнить, что при отсутствии лечения, инфекция может прогрессировать и распространяться, приводить к формированию осложнений. Лечение определяется в индивидуальном порядке.
Симптомы камней в почках
Отложение солей может привести к формированию камней в почках и мочевом пузыре. Это состояние крайне болезненное и весьма опасное. При своем движении камни могут травмировать слизистую оболочку, выстилающую мочевыводящие пути: кровь смешивается с мочой, что в итоге видно в анализе.
Интенсивность насыщения мочи кровью зависит от тяжести полученной травмы.
Как отмечают многие пациенты: кровь в моче – далеко не единственный симптом, обращающий на себя внимание. В первую очередь, пациентов беспокоит сильнейшая боль, частые позывы в туалет, возможно даже непроизвольное мочеиспускание.
Благодаря исследованиям удалось выявить факторы риска:
- частые случаи обезвоживания;
- злоупотребление солью;
- болезнь Крона, язвенный колит;
- патологии эндокринной системы;
- избыточный вес и ожирение.
Эндометриоз у женщин
Эндометриоз – патология, для которой характерно распространение эндометрия (слизистой оболочки матки) за ее пределы. В случае экстрагенитального эндометриоза, клетки сосредоточены в области кишечника, мочевого пузыря, чем и можно объяснить появление крови в моче, но лишь в некоторых случаях.
Стоит помнить, что без лечения эндометриоз может стать причиной бесплодия.
Онкопатологии
Рак – далеко не самая частая причина крови в моче. Но ее появление не поддается никакой систематизации: сегодня она есть, а вот завтра моча кажется абсолютно нормальной, да и общее самочувствие может оставаться неизменным. Тем не менее, имеется ряд тревожных симптомов, при появлении которых необходимо обратиться за медицинской помощью:
- уменьшение количеств мочеиспусканий, или наоборот;
- боль в пояснице;
- потеря массы тела;
- ухудшение общего самочувствия;
- скачки давления и др.
Диагностика
Гематурия – всего лишь симптом. И для назначения лечения необходимо определить точную причину его формирования. Для постановки диагноза необходимо анализировать данные опроса, появившихся симптомов и, конечно, лабораторных анализов. У женщин обязательно надо учитывать дату последней менструации, а также ряд других сопутствующих факторов.
Могут потребоваться и дополнительные исследования:
- Гинекологический осмотр
Во время осмотра, врач оценит состояние женских половых органов. В некоторых случаях может потребоваться исследование мочевого пузыря и кишечника у соответствующих специалистов.
- Анализ мочи
Обращают внимание на наличии белка, клеток крови в моче. По данным показателям, врач может предположить тот или иной диагноз, но для его подтверждения могут понадобиться другие методы исследования.
- Визуальные методы исследования
К числу которых можно отнести УЗИ, КТ, МРТ, помогающие выявить новообразования, камни, расположенные в мочевыводящих путях и органах таза.
Когда нужна медицинская помощь?
Кровь в моче – симптом, требующий медицинской помощи. Даже если кровь в моче появилась однократно, а на следующий день отсутствуют какие-либо признаки, пренебрегать медицинской помощью не стоит. Некоторые болезни могут «прятаться», а когда появятся симптомы, которые сложно игнорировать, лечение может быть довольно сложным, а прогнозы окажутся туманными.
Можно выделить тревожные симптомы, при появлении которых необходимо как можно скорее посетить лечащего врача:
- выраженная боль в нижней части спины, кишечнике и области таза;
- систематические запоры, диарея, которые могут сменять друг друга;
- боль, жжение и другие неприятные ощущения во время мочеиспускания;
- изменение запаха и окраски мочи, появление осадка;
- повышение температуры;
- снижение работоспособности;
- быстрая и необоснованная потеря массы тела.
Заключение
Только врач поможет поставить диагноз и определить причину гематурии. Стоит помнить, что некоторые факторы ее появления могут оказаться специфичными и для мужчин, и для женщин.
Лечение назначается в индивидуальном порядке и зависит от поставленного диагноза, а также от состояния пациента.
Использованы фотоматериалы Shutterstock
- Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. / Назаренко Г. И., Кишкун А. А. // М.: Медицина. = 2008
- Полный курс по расшифровке анализов. / Лазарева Л.А., Лазарев А.Н. // М.: Медицина. = 2007
- Наследственная и приобретенная патология гемостаза в патогенезе хронической болезни почек. / Сибирева О. Ф. // Автореф. диссертации канд.наук. М.. = 2012
Источник