Боли в пояснице полинейропатия

Боль в спине состоит из двух составляющих – ноцицептивной и нейропатической. В зависимости от преобладания одной из них, определяется тактика лечения.

Виды боли в спине

неспецифическая (ноцицептивная) боль в спине — 85%
боли, связанные с поражением корешка — 7% (грыжа диска, стеноз позвоночного канала)
боли, обусловленные специфической патологией — 8% (онкология, инфекционные процессы, травмы).
Неспецифические боли включают в себя мышечно — тонический болевой синдром (б.с.), миофасциальный б.с. и артропатии (фасеточных суставов, подвздошно — крестцового сочленения).

Ноцицептивная боль и нейропатическая

Ноцицептивная возникает, когда на болевые рецепторы (ноцицепторы), воздействуют воспаление, остеохондроз, травмы, химические факторы. При такой боли в спине, традиционно используют нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты. Они наиболее эффективны и безопасны.
Применяют их сочетание в комбинации с витаминами группы В.
Нейропатические боли связаны с повреждением нервного корешка и радикулопатией. Протрузия или грыжа межпозвонкового диска может влиять на структуры корешка путем его компрессии и, возникающего на этом фоне, воспаления. Не всякая протрузия или межпозвонковая грыжа вызывают болевой синдром.

Он возникает с участием факторов воспаления: цитокинов, интерлейкинов, фактора некроза опухоли в зоне компрессии. Его разделяют на два компонента – ноцицептивный, связанный с воспалительным процессом в тканях и структурах радикулярного конфликта и непосредственными изменениями в самом корешке, имеющими разную природу.
Если изменения происходят в структурах нервного волокна, то это и вызывает нейропатическую боль. Любой радикулярный синдром содержит в себе и ноцицептивную и нейропатическую составляющие.

Патогенез нейропатической природы связан с ноцицептивной реиннервацией повреждений в пределах дегенеративного диска, непосредственным механическим сдавлением нервного корешка, высвобождением воспалительных медиаторов из измененного диска, которые синтезируются при его повреждении и могут быть причиной еще и дискогенной боли, без компрессии корешка.

При радикулопатии, боль может иметь разный рисунок. Ее ноцицептивный компонент локален.

Нейропатический, вносит особую характеристику. Боль иррадиирует, например, из пояснично – крестцового отдела, в стопу, в пальцы ног.

Характерны ощущения жжения, покалывания, боли типа «удар током». Это сочетается с гипестезией в соответствующем корешке. Еще один вариант боли заключается в сочетании ее локальной составляющей и иррадиирующей. Например, боли в пояснице и в ноге.
Предполагают, что если боль локальная, то она ноцицептивная, а, если стреляющая, иррадиирующая, то содержит нейропатический вариант. Диагностику нейропатии проводят клинически, с помощью ЭНМГ и специальных опросников.
В России было проведено исследование по выявлению нейропатического варианта боли при различных заболеваниях.
При боли в спине ее представленность достигает 35%.
Это имеет значение для выбора тактики лечения.
Если боль смешанная, то лечат одновременно и НПВП и средствами, помогающими при нейропатии.
Дифференцируя компоненты боли, обосновывают выбранную терапию.

Фасеточный синдром

Но, не всякая иррадиация является критерием корешковости. При фасеточном синдроме имеются жалобы на иррадиацию, очень напоминающую корешковую. Такие боли называют отраженными, они не имеют отношения к компрессии спинномозговых корешков.
Истинно корешковая боль напоминает натянутую струну, всегда имеет длинную протяженность – от поясничной области, вплоть до стопы, не останавливаясь на уровне подколенной ямки или на другом, как фасеточная.
Сопоставление моторных, сенсорных, рефлекторных нарушений дает возможность понять, какой корешок заинтересован.
Важным аспектом является соотношение между б.с. и наличием изменений на МРТ, МСКТ. Установлено, что у 30 – 40% лиц, независимо от возраста, по данным этих исследований, обнаруживаются асимптомные грыжи диска, но боли нет и человек не подозревает об их существовании.
Исследования последних лет показали, что сама по себе межпозвонковая грыжа может не сопровождаться б.с. и не всегда влияет на выбор лечения.
При боли, вызванной межпозвонковой грыжей – в 30% случаев она может регрессировать или, даже, исчезнуть через 6 недель консервативного лечения, а в 60% случаев, через 6 месяцев.

Показания для хирургического вмешательства при боли в спине

– Массивная грыжа с двусторонними парезами и тазовыми расстройствами (синдром конского хвоста)
– Острое развитие выраженного пареза
– Сохранение выраженных симптомов выпадения в течение 2 — 4 недель несмотря на адекватное консервативное лечение.

Если показаний нет, проводят консервативное лечение.

При проведении операции без показаний, иногда сталкиваются с синдромом, называемым “синдром неудачной операции” на позвоночнике.

В таком случае, после операции сохраняются хронические боли (4-40%). При этом, сделана правильная операция, не были допущены технические ошибки, но, для оперативного лечения не было необходимости.

После операции, уже, при отсутствии грыжи на МРТ, болевой синдром не только не прекращается, но еще и модифицируется и, иногда, становится более интенсивным.

К нему добавляется нейропатический компонент и терапия становится трудной задачей. От операции ожидалось облегчение или полное избавление от боли, но, в результате, этого не произошло.

Патофизиологические варианты боли в спине и лечение

В упрощенном схематическом виде, при неспецифической, ноцицептивной боли, в основе которой лежат два механизма – воспаление и мышечный спазм, рекомендуют НПВП и миорелаксаны в сочетании с витаминами группы В.

Но, если речь идет о радикулярной боли, то в ее патогенезе лежат и ноцоцептивный и нейропатический компоненты.

В таком случае, к ним добавляют прегабалин.

Его не нужно титровать, он хорошо подходит при острой боли, положительно взаимодействует с НПВП и, они вместе влияют на обе составляющие боли – ноцицептивную и нейропатическую.

Хроническая боль

При хронической боли в спине неизбежно подключаются изменения и в центральной нервной системе. Они связаны с психологическими факторами, присоединением тревожных нарушений, депрессивных настроений.

В таких случаях придерживаются биопсихосоциального подхода к лечению и добавляют к терапии, наряду с фармакологическими препаратами – антидепрессантами, не лекарственные методы – физиопроцедуры, массажи, лечебную гимнастику, психотерапию, остеопатотерапию.

Любая хроническая боль не может быть вылечена с помощью одного лекарства или одного метода.

Хроническая боль в спине часто формируется от недостаточной информации страдающего о том, как вести себя в острый период болезни. Поэтому, проводят разъяснительные беседы на темы: что делать с лишним весом, как изменить свой двигательный стереотип, образ жизни, как снизить факторы риска? Все это часто остается за рамками лечения острой боли и способствует ее переходу в хронический вариант.

Источник

Нейропатическая боль в спине – это боль, возникающая как прямое следствие повреждения или болезни, затрагивающей соматосенсорную систему.

Неврогенные болевые синдромы возникают при вовлечении в патологический процесс периферических или центральных ноцицептивных структур. При поражении периферической нервной системы боль называется периферической, при поражении центральной нервной системы – центральной.

Клиническая картина неврогенных болевых синдромов полиморфна. Боль может иметь перманентный или пароксизмальный характер. Чаще всего перманентная боль возникает при полном невральном повреждении. Неврогенная боль часто сопровождается наличием сопутствующих феноменов, таких как парестезии, дизестезия, аллодиния, гиперпатия, гиперестезия и гипестезия. Весьма важно, что в картине неврогенной боли могут выявляться локалмые вегетативные нарушения в виде припухлости тканей, изменения дермографизма, цвета и температуры кожи, а также трофические изменения кожи, подкожной клетчатки, волос и ногтей. Интенсивность боли может зависеть от внутренних и внешних воздействий. Боль может провоцироваться шумом, светом, изменениями температутры воздуха, эмоциональными переживаниями и различными висцеральными воздействиями. Клинически важным в контексте рассматриваемой проблемы является тот факт, что в отличие от соматогенных болевых синдромов боль при повреждении структур ноцицептивной системы может быть отсрочена и возникать с задержкой до 2-3 лет.

Диагностика нейропатической боли заключается в подробном сбор анамнеза и оценке слов-дескрипторов, которыми пациент описывает боль. Для нейропатической боли характерны такие термины как жгущая, простреливающая, колющая, как удар гоком, обжигающая, леденящая, пронзающая.

В клинической оценке симптомов нейропатической боли выделяют позитивные и негативные симптомы. Термин позитивный, конечно же, не совсем уместен в данном случае. Тем не менее, под позитивными симптомами понимают наличие спонтанных или вызванных алгических явлений. К спонтанным симптомам относятся те признаки, которые возникают без внешних воздействий, и в основе которых лежит спонтанная генерация импульсов ноцицепторами или ноцицептивными волокнами: пароксизмальная боль, дизестезии. парестезии. К вызванным симптомам относят алгические феномены, возникающие как ответ на внешнее воздействие, в основе которых лежит периферическая или центральная сенситизация. Вызванные симптомы: аллодиния (механическая, температурная или химическая), гипералгезия на прикосновение и укол иглой, симпатически поддерживаемая боль. К негативным симптомам относятся объективно выявляемые признаки выпадения сенсорных функций: снижение тактильной (чувствительности к прикосновению), болевой (укол иглой), температурной и вибрационной чувствительности.

Для диагностики нейропатической боли можно использовать краткие опросники, позволяющие с большой достоверностью диагностировать наличие именно нейропатической боли у пациента.

Заболевания, наиболее часто сопровождающиеся развитием нейропатической боли

Этиология	Клинические варианты
Метаболическая	Диабетическая полинейропатия Алкогольная полинейропатия Уремическая полинейропатия Алиментарные полинейропатии при дефиците витаминов Bl, B6, В12, пантотеновой кислоты Порфирийная полинейропатия
Компрессионная	Туннельные нейропатии Компрессионные нейропатии Тригеминальная невралгия вследствие микроваскулярной компрессии Компрессия спинномозгового нерва грыжей диска или гипертрофированной желтой связкой Сдавление нерва опухолью Компрессионная миелопатия
Ишемическая	Центральный постинсультный болевой синдром
Токсическая	Лекарственные полиневропатии (метронидазол, нитрофураны, сурамин, таксол, талидомид, нуклеозиды) Токсические полиневропатии (мышьяк, таллий)
Иммунная	Рассеянный склероз Синдром Гийена-Барре Паранеопластическая полинейропатия Полиневропатия (множественная мононевропатия) при васкулитах Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия
Инфекционная	Полинейропатия, ассоциированная с ВИЧ-инфекцией Полинейропатия (меннингорадикулонейропатия) при клещевом боррелиозе (болезнь Лайм) Лепра Постгерпетическая невралгия
Травматическая	Фантомный болевой синдром Комплексный регионарный болевой синдром Послеоперационная неиропатическая боль Деафферентационный болевой синдром при авульсии плечевого сплетения Боль при миелопатии
Генетическая	Амилоидная полинейропатия Наследственные сенсорно-вегетативные нейропатии
Другие	Идиопатические полинейропатии Полинейропатия при саркоидозе Болезнь Паркинсона Сирингомиелия

[1], [2]

Источник

Полинейропатия — одно из тяжелейших неврологических нарушений, которое характеризуется множественным поражением периферических нервов. Как проявляется эта болезнь, насколько благоприятен прогноз, что делать, если полинейропатия настигла кого-то из ваших близких, и можно ли вылечить это заболевание?

Что такое полинейропатия и какие симптомы ей сопутствуют

С греческого языка название этой болезни переводится как «болезнь многих нервов», и это очень точно передает ее суть. При полинейропатии поражаются практически все мелкие периферические нервы. Причины заболевания различны, но симптомы у полинейропатии всегда очень схожие, вне зависимости от того, что именно вызвало болезнь:

слабость мышц верхних и нижних конечностей (обычно сначала пациент жалуется на слабость стоп и кистей, затем она распространяется на всю конечность);
слабость черепной мускулатуры, включая жевательную голосовую и ротоглоточную мускулатуру;
слабость дыхательной мускулатуры (тахикардия, затрудненное дыхание);
нарушения пищеварения и запоры;
нарушения мочеиспускания и эрекции;
снижение чувствительности (вплоть до полного ее исчезновения), а также отсутствие рефлексов;
появление необъяснимых сильных болей;
странные ощущения в конечностях — мурашки, жжение;
отеки ног и рук;
дрожание пальцев, иногда — непроизвольные подергивания мышц;
бледность и потливость, которая не зависит от температуры и физических усилий;
нарушения дыхания, одышка, усиленное сердцебиение;
плохая переносимость жары и холода;
головокружения, сложности с равновесием, нарушение координации, особенно с закрытыми глазами;
медленное заживание ран.

Выраженность этих симптомов может быть как сильной, так и слабой. Иногда болезнь развивается долго, на протяжении нескольких лет, но может возникнуть и внезапно, буквально за считанные недели.

На заметку

Распространенность заболеваний периферической нервной системы особенно высока у пожилых людей. У пациентов до 55 лет они составляют от 3,3% до 8%, а в более старшей возрастной группе (60–74 года) достигают 22%. Подавляющее большинство пациентов страдает полинейропатией (ПНП), а именно — диабетической формой заболевания[1].

Причины заболевания

К нейропатии могут привести:

сахарный диабет. Одна из самых распространенных причин полинейропатии. Диабет нарушает работу сосудов, питающих нервы, и вызывает обменные нарушения в миелиновой оболочке нервных волокон. Это приводит к их поражению. При сахарном диабете от полинейропатии, как правило, страдают нижние конечности;
критический дефицит витаминов группы В. Эти витамины жизненно необходимы для работы нервной системы, и их долговременная нехватка часто приводит к ПНП;
воздействие токсинов, которое приводит к различным видам полинейропатии: на фоне химиотерапии, при отравлении (в том числе тяжелыми металлами) возникает токсическая ПНП; при злоупотреблении алкоголем — алкогольная ПНП; в случае избыточного приема лекарственных препаратов развивается медикаментозная форма ПНП[2, 3];
полиневропатии на фоне инфекции. ВИЧ, боррелии, лепра могут вызывать тяжелое поражение периферической и центральной нервной системы;
тяжелые продолжительные операции и длительное (более двух недель) пребывание пациента в реанимации (в том числе и после тяжелых травм) может привести к полинейропатии критических состояний;
дизиммунные полиневропатии. Данный вид невропатии развивается из-за неправильной работы иммунной системы — последствием этих нарушений становится воспалительный процесс в нервных волокнах. К таким заболеваниям относятся синдром Гийена — Барре (острая воспалительная полиневропатия), хроническая воспалительная демиелинизирующая полиневропатия;
наследственный фактор также является частой причиной возникновения ПНП.

Иногда полинейропатия поражает и совершенно, казалось бы, здоровых женщин во время беременности. Проявиться она может на любом сроке. Считается, что причиной ПНП беременных является дефицит витаминов группы В, токсикоз и неадекватная реакция иммунной системы на плод.

Также стоит упомянуть идиопатические полинейропатии, то есть, заболевания без установленной причины.

Виды полинейропатии

В зависимости от вовлечения тех или иных нервных волокон ПНП подразделяются на[4]:

сенсорные. Проявляется в основном расстройствами чувствительности в пораженных конечностях — онемением, чувством покалывания или «мурашек», жжением, жгучими стреляющими болями, зябкостью (наследственная сенсорно-вегетативная невропатия);
моторные. Проявляется слабостью мышц, вплоть до полной невозможности двинуть рукой или ногой. Это быстро приводит к мышечной атрофии (острая моторная демиелинизирующая полирадикулоневропатия, мультифокальная моторная невропатия, порфирийная ПНП);
моторно-сенсорные с преобладанием двигательных нарушений (острая и хроническая воспалительная демиелинизирующая полирадикулоневропатия; наследственная моторно-сенсорная невропатия Шарко — Мари);
сенсорно-моторные с преобладанием сенсорного компонента (диабетическая, алкогольная, амилоидная, ПНП на фоне дефицита витамина В1 или В12, уремическая ПНП, ПНП при саркоидозе).

Как правило, по мере прогрессирования заболевания в патологический процесс вовлекаются все типы нервных волокон. Например, при диабетической ПНП пациент может жаловаться на невропатические боли и в то же время на значительное снижение глубокой и вибрационной чувствительности в ногах, что приводит к частым падениям[5].

Последствия патологии

Полинейропатия очень опасна. Эта болезнь не проходит сама собой, и, если позволить ей развиваться, последствия будут весьма тяжелыми. Мышечная слабость довольно быстро приводит к снижению тонуса мускулатуры и атрофии мышц, что чревато возникновением язв. Иногда последствием полинейропатии становится полный паралич конечностей или органов дыхания, а это уже смертельно опасно.

Кроме того, прогрессирующая полинейропатия доставляет человеку болевые ощущения и массу неудобств, полностью меняя его привычный образ жизни. Люди теряют способность ходить и обслуживать себя самостоятельно, появившаяся беспомощность, в свою очередь, приводит к тревожности и депрессиям.

Диагностика полинейропатии

Постановка диагноза может быть затруднена, так как симптомы заболевания соответствуют множеству других болезней. Поставить диагноз только на основании жалоб пациента невозможно: для этого требуется пройти целый ряд инструментальных и лабораторных исследований.

Для начала необходимо проконсультироваться с неврологом: врач осмотрит пораженные конечности и проверит рефлексы. При подозрении на полинейропатию необходимо сделать общий анализ крови, пройти электронейромиографию, в редких случаях требуется биопсия нерва.

Основным инструментальным диагностическим методом исследования при ПНП является электронейромиография (ЭНМГ), которая позволяет выявить поражения периферических нервов, провести дифференциальный диагноз с другими неврологическими заболеваниями и определить прогноз заболевания по степени выраженности поражения. В дальнейшем ЭНМГ позволяет отслеживать динамику изменений в периферических нервах на фоне проводимого лечения.

Следующим этапом диагностического поиска являются лабораторные методы исследования, а именно скрининговые лабораторные тесты. В некоторых случаях возникает необходимость в консультации у эндокринолога, а также в генетических или иммунологических исследованиях.

Лечение

Больному с диагнозом «полинейропатия» следует подготовиться к довольно продолжительному комплексному лечению, которое строится по следующим принципам:

этиологическое лечение, направленное на устранение или уменьшение действия повреждающего фактора;
патогенетическое лечение, исходя из механизмов повреждения периферических нервов;
симптоматическое (коррекция вегетативных расстройств, купирование невропатического болевого синдрома).

Лечение той или иной формы ПНП осуществляется специалистом-неврологом, привлекающим при необходимости врачей смежных профилей. В некоторых случаях своевременное и адекватное лечение может вернуть пациенту достойное качество жизни, обеспечив практически полное восстановление всех его функций. Если же полное восстановление невозможно, адекватное лечение способно заметно облегчить состояние больного.

Возможно ли предотвратить развитие полинейропатии? Полностью застраховаться от нее нельзя, но элементарные меры предосторожности помогут свести риск к минимуму. В частности, работать с токсическими веществами можно только при наличии соответствующей защиты, любые медикаменты стоит принимать исключительно по назначению врача и под его контролем, а инфекционные заболевания нельзя пускать на самотек. Сбалансированная диета, богатая витаминами, физическая активность, отказ от алкоголя — эти несложные меры также могут значительно снизить опасность развития полинейропатии.

Реабилитация

Даже если лечение прошло успешно и нервные волокна восстановились, расслабляться рано. Необходим курс восстановительной терапии. При полинейропатии серьезно страдают мышцы: недостаток движения приводит к их ослаблению. Чтобы восстановить подвижность, требуется долгая работа и усилия сразу нескольких специалистов.

При реабилитации после полинейропатии показан лечебный массаж. Он улучшает кровоснабжение, возвращает мышцам эластичность и улучшает обменные процессы в тканях.

Хороший эффект дают и различные физиотерапевтические методы. Они также улучшают микроциркуляцию, снимают болевой синдром и восстанавливают мышечные клетки.

При серьезных поражениях, когда полное восстановление работоспособности конечности невозможно, помогут занятия с эрготерапевтом. Эрготерапия — это лечение действием. Специалист помогает пациенту приспособиться к новому состоянию, разработать новый алгоритм движений для выполнения повседневных действий.

Схема реабилитационных мероприятий разрабатывается индивидуально для каждого пациента. Она может включать в себя также витаминотерапию, работу с психологом, диетотерапию и другие методы.

Лечение полинейропатии нужно начинать немедленно, при появлении первых же тревожных симптомов. Без терапии очень велик риск паралича, нарушений в работе сердца и дыхательной системы. Своевременное лечение помогает максимально снизить риск осложнений и сохранить работоспособность. Не менее важен и курс восстановительной терапии: он закрепит эффект лечения.

Источник