Боли в пояснице при вагинозе

Вагинальная микрофлора является индикатором состояния здоровья женщины, представляя собой динамическую систему, реагирующую на изменения гормонального и иммунологического статуса при различных патологических состояниях. Частота бактериального вагиноза (БВ) в структуре инфекционных заболеваний половых органов варьирует от 30% до 80% [1–3].
Научно­практический интерес к БВ возрос в последние два десятилетия, когда в целом ряде исследований было показано, что он ассоциирован с нарушениями репродуктивного здоровья женщины (ВЗОМТ, невынашиванием беременности, неудачными попытками ЭКО, плацентарной недостаточностью) [1, 4–6].

По мнению ряда исследователей, БВ — серьезная медико­социальная проблема, и требуется взвешенный подход к диагностике и тактике ведения пациенток с БВ, ассоциированным с ИППП [1].

Цель исследования: на основании характеристики микробного спектра оценить эффективность комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища у пациенток с БВ и цервицитом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ
Исследование проводилось в 2015–2017 гг. на базе КГБУЗ «Родильный дом № 1» г. Хабаровска. В нем принимали участие 63 пациентки в возрасте от 18 до 35 лет, у которых по данным клинико­лабораторного обследования был верифицирован диагноз БВ в сочетании с цервицитом различной этиологии (шифры по МКБ­10: N89. Другие невоспалительные заболевания влагалища; N72. Воспалительная болезнь шейки матки).

Критерии включения в исследование: возраст 18–35 лет, верифицированные диагнозы БВ и цервицита, подписанное информированное согласие.
Критерии исключения: возраст старше 35 лет, состояние беременности на момент осмотра, экстирпация матки с придатками.

Методы исследования:

Назначение антимикробной терапии осуществлялось согласно Евразийским клиническим рекомендациям (2016) [7].
Во время третьего визита (через 2–3 дня после окончания курса антимикробной терапии) оценивалась эффективность проведенного лечения по данным клинического осмотра, а также определялся pH влагалищного содержимого. Для нормализации уровня кислотности влагалищного содержимого пациенткам был назначен препарат Лактожиналь, в одной капсуле которого содержится 341 мг лактобактерий. Лактожиналь был назначен пациенткам по 1 капсуле в сутки в течение 14 дней (вагинально).
Четвертый визит состоялся через 28–30 дней от даты окончания антимикробной терапии. Во время данного визита проводили забор биологического материала для исследования методом ПЦР в реальном времени и pH­метрию влагалищного содержимого.

Результаты исследований были подвергнуты статистической обработке с вычислением средней арифметической величины (М), средней арифметической ошибки (m) и статистической значимости различий между показателями (Р) с учетом достоверной вероятности по критерию Стьюдента — Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ
Изучение анамнеза (на первом визите) показало, что у 27 (42,86 ± 6,23%) женщин беременностей не было, у 24 (38,10 ± 6,12%) были артифициальные аборты, у 12 (19,05 ± 4,95%) — неразвивающаяся беременность, у 10 (15,87 ± 4,60%) — внематочная беременность и самопроизвольные выкидыши, у 5 (7,94 ± 3,41%) — преждевременные роды.

По данным гинекологического анамнеза, цервицит с эктропионом ранее имел место у 40 (63,49 ± 6,07%) пациенток, ВЗОМТ — у 32 (50,79 ± 6,30%), бесплодие — у 12 (19,05 ± 4,95), дисплазия шейки матки — у 7 (11,11 ± 1,20%), БВ — у 17 (26,98 ± 5,59%).
Ранее по поводу БВ 45 (71,43± 5,69%) пациенткам проводилось лечение. В последующем рецидивы БВ в течение года у 16 (25,40 ± 5,48%) пациенток были зарегистрированы 1–2 раза, у 29 (46,03 ± 6,28%) — 3–4 раза. У 18 (28,57 ± 5,69%) женщин группы обследования БВ диагностирован впервые.

Участницы исследования (табл. 1) на первом визите предъявляли жалобы на влагалищные выделения, зуд, жжение, диспареунию, дизурические расстройства. У 20 (31,75 ± 34,40%) женщин жалобы отсутствовали.

Таблица 1
Клиническая симптоматика у обследованных пациенток во время первого и третьего визитов (n = 63), n (М ± m, %)

Помимо этого, у обследованных женщин в цервикальном канале были найдены Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae, а также повышенный титр представителей класса Mollicutes (пациенток направляли к дерматовенерологу, с которым были согласованы дальнейшие лечебные мероприятия).

Наиболее часто ВПЧ встречался в сочетании со следующими возбудителями: G. vaginalis, A. vaginae, Mycoplasma hominis, Ch. trachomatis, Ureaplasma spp., Staphylococcus spp. (р < 0,001) (см. табл. 2).

Во время третьего визита у пациенток были проанализированы результаты комбинированной антимикробной терапии (см. табл. 1). Жалобы отсутствовали у 49 (77,78 ± 5,24) пациенток, по 3 (4,76 ± 2,68%) женщины продолжали жаловаться на некоторое ощущение дискомфорта во влагалище, на зуд и жжение и на диспареунию; 5 (7,94 ± 3,41%) — на патологические выделения из половых путей.
После лечения в микробном спектре влагалища A. vaginae, G. vaginalis + P. bivia + Porphyromonas spp. не обнаружили. Количество лактобактерий находилось в пределах референсных значений (Lactobacillus spp. > 107–9 КОЕ/мл у 53 (84,13 ± 4,60%) участниц, р < 0,001).
Показатель pH влагалищного содержимого у 47 (74,60 ± 30,08%) пациенток был выше 4,5.

По результатам третьего визита всем участницам исследования назначили препарат Лактожиналь.
На четвертом визите был подведен итог эффективности лечебных мероприятий по данным о клинических проявлениях и результатам лабораторной диагностики. Жалобы отсутствовали у всех пациенток. Уровень pH влагалищного содержимого колебался в пределах от 3,5 до 5,0.

На фоне нормального количества лактобациллярной микрофлоры (р < 0,001) A. vaginae отсутствовала (р < 0,001). Значительно снизились концентрации цитомегаловируса, вируса простого герпеса (р < 0,001 для обоих показателей), количество ВПЧ статистически значимо не изменилось.

ОБСУЖДЕНИЕ
В России наблюдается неуклонный рост распространенности инфекционно­воспалительных заболеваний нижнего отдела гениталий. Развитие воспалительного процесса нижнего отдела генитального тракта у женщин обусловлено сложными микробиологическими взаимоотношениями возбудителей ИППП с условно­патогенными аэробными и анаэробными микроорганизмами влагалищной экосистемы [2, 3, 8].

Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что при наличии БВ необходимо обязательно проводить обследование шейки матки, являющейся естественным барьером, предотвращающим распространение инфекционных агентов в полость матки. Сочетание БВ и цервицита требует внимательного изучения микробного пейзажа влагалища и цервикального канала и комбинированной антимикробной терапии обоих нозологических форм. Назначение такого лечения позволяет воздействовать на аэробные, анаэробные, определяемые в повышенном титре, а также на внутриклеточные микроорганизмы, являющиеся абсолютными патогенами.

По нашему мнению, комбинированная антимикробная терапия ликвидирует воспалительный процесс в цервикальном канале (цервицит), нормализует соотношение анаэробного и аэробного спектра, включая исчезновение A. vaginae, но при этом в 74,60 ± 30,08% наблюдений уровень рН влагалища превышает 4,5, что свидетельствует об имеющихся нарушениях его экосистемы.
С учетом вышеизложенного следующим этапом лечебных мероприятий в нашем исследовании была коррекция биоценоза влагалища. Индикатором восстановления экосистемы влагалища стала нормализация показателя рН влагалищного содержимого.
По данным Е. Ф. Киры (2012), 95% всех влагалищных выделений могут быть связаны с пятью основными состояниями: БВ, кандидозным вульвовагинитом, цервицитом, обусловленным ИППП (Ch. trachomatis, вирусом простого герпеса или N. gonorrhoeae) и трихомонадным вагинитом [9].

Цервициты встречаются более чем у 70% пациенток в амбулаторно­поликлинической практике. При этом более чем в половине случаев отмечается их затяжное рецидивирующее течение. Известно, что хронический цервицит диагностируется у каждой третьей пациентки с патологическими выделениями из влагалища [10].

Ряд исследователей пытались установить связь между аномальной бактериальной микрофлорой влагалища и инфекциями верхних отделов половых путей, в частности ВЗОМТ, хориоамнионитом и т. д., а также преждевременными родами. Общим фактором риска или этиологическим предшественником этих инфекций назван БВ [6, 9].

По данным собственного исследования, частота сочетания БВ и цервицита у пациенток женских консультаций г. Хабаровска составляет 45,5% [11].

Анализ литературных источников позволяет сделать вывод, что сочетание БВ с другими нозологическими формами ВЗОМТ у женщин является одной из дискуссионных проблем. Исследователи ищут ответ на вопрос: «Что из них может быть первым?» [9].
Внедрение в практику врачей акушеров­гинекологов методики ПЦР в реальном времени (Фемофлор­16 и Фемофлор­скрин) — это, по нашему мнению, основа лабораторных исследований для верификации диагноза при заболеваниях влагалища и шейки матки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Постановка диагноза бактериального вагиноза (БВ) в сочетании с цервицитом требует включения в число диагностических мероприятий исследования микробного спектра влагалища и цервикального канала с помощью ДНК­технологий. При БВ в сочетании с цервицитом многообразие микробного спектра и высокие титры микробных агентов диктуют необходимость назначения комбинированной антимикробной терапии с последующей коррекцией биоценоза влагалища.

Бактериальный вагиноз – распространенная женская болезнь. ФОТО: Предоставлено Global Clinic

Среди деликатных женских заболеваний весьма актуальна проблема бактериального вагиноза. По данным различных авторов около от 25% до 50% женщин сталкиваются с неприятными симптомами заболевания. Что же такое бактериальный вагиноз, может ли он передаваться половым путем, как вовремя определить и вылечить заболевание? Консультирует врач-гинеколог высшей категории Лариса Красильникова (Центр Медицины «Глобал клиник»).

Бактериальный вагиноз – это дисбактериоз влагалища, то есть нарушение естественной микрофлоры влагалища: резкое снижение количества лактобактерий и преобладание условно-патогенной флоры в виде гарднереллы, превотеллы, стрептококков, стафилококков, гонококков, кандид, трихомонад и прочих микроорганизмов. К венерическим заболеваниям бактериальный вагиноз отношения не имеет и не передается половым путем, это лишь нарушение соотношения микроорганизмов, присутствующих во влагалище. Считается, что хотя бы раз в жизни каждая женщина сталкивается с бактериальным вагинозом. Однако не у каждой женщины развивается патологический процесс, требующий медикаментозного лечения.

– Чем опасно нарушение микрофлоры влагалища при бактериальном вагинозе?

В норме влагалищная среда выполняет функцию барьера, препятствуя попаданию инфекций в матку или придатки. При бактериальном вагинозе увеличивается риск развития воспалительных заболеваний органов малого таза, бесплодия. Для беременных женщин данное заболевание может стать причиной осложнений, невынашивания, преждевременных родов, послеродового эндометрита.

Лариса Красильникова, врач акушер-гинеколог высшей категории (Центр Медицины «Глобал клиник»)

– Каковы симптомы и признаки бактериального вагиноза?

Основная жалоба пациенток с диагнозом бактериальный вагиноз – это обильные выделения из половых путей, сопровождающиеся неприятным запахом, который часто сравнивают с запахом тухлой рыбы. Запах часто усиливается после полового контакта без использования барьерных контрацептивов. В ряде случаев женщины могут предъявлять жалобы на боли внизу живота, зуд в наружных половых органах, обильные менструальные кровотечения, расстройства мочеиспускания. Однако бактериальный вагиноз может иметь бессимптомное течение и перерастать в хроническую форму, что особенно опасно для женского здоровья.

– Что может способствовать развитию бактериального вагиноза?

Предрасполагающими факторами развития данного заболевания могут быть регулярные спринцевания, гормональные изменения в период беременности, после родов или абортов, длительное неконтролируемое лечение противогрибковыми и противовирусными препаратами, антибиотиками. Также определенную роль в развитии бактериального вагиноза играют снижение иммунитета, нарушение менструального цикла, дисбактериоз кишечника, частая смена половых партнеров, нижнее белье из синтетических материалов.

– Как определить наличие заболевания?

Для диагностики бактериального вагиноза проводят такие исследования, как мазок на микрофлору влагалища, посев на микрофлору влагалища с определением чувствительности к антимикробным препаратам, анализ на скрытые инфекции, а также осуществляется диагностика методом ПЦР, которая позволяет выявить ключевые клетки, характерные для бактериального вагиноза.

– Какое лечение проводится женщинам с диагнозом бактериальный вагиноз?

Для каждой пациентки назначается свой индивидуальный курс лечения, при котором обязательно учитывается, насколько выражены жалобы пациентки, как давно и в какой форме протекает заболевание, наличие воспалительных процессов и сопутствующих гинекологических заболеваний. Различные схемы в лечении бактериального вагиноза в любом случае сводятся к следующему принципу: уничтожить патогенные и болезнетворные микроорганизмы с помощью антибактериальной терапии, увеличить количество лактобактерий, то есть восстановить нормальную микрофлору влагалища. Также проводится витоминотерапия для поднятия общей устойчивости организма и иммунотерапия для того, чтобы в дальнейшем исключить или снизить риск повторного развития заболевания. В период проведения терапии пациенткам рекомендуется половой покой. По окончании курса лечения необходимо провести контрольный анализ мазка на микрофлору.

– Какие методы профилактики бактериального вагиноза посоветуете?

В первую очередь избегать факторов риска, приводящих к бактериальному вагинозу. Правильно осуществлять интимную гигиену – ограничить, а лучше даже исключить спринцевания, принимать антибактериальные средства и гормональную контрацепцию только по назначению врача, отдавать предпочтение нижнему белью из хлопковой ткани, соблюдать культуру интимной жизни, ну и конечно регулярно проходить профилактические осмотры у врача-гинеколога.

Врач-гинеколог высшей категории Лариса Владимировна Красильникова ведет прием в Центре Медицины «Глобал клиник», расположенном по адресу г. Нижний Новгород, ул. Полтавская, дом 39. Записаться на консультацию или обследование можно по телефону (831) 428-08-18 (круглосуточно) или на сайте www.globalclinic.su, заполнив форму «записаться на прием» , задать интересующий вопрос можно здесь

О возможных противопоказаниях проконсультируйтесь с врачом