Диагностика при защемлении седалищного нерва
Седалищная невралгия — заболевание, при котором ощущается боль вдоль всего седалищного нерва, от нижней части спины, через бедра и ягодицы вниз к обеим ногам. Обычно защемление поражает одну сторону тела.
Защемление часто возникает, когда грыжа межпозвонкового диска, остеофит на позвоночнике или сужение позвоночника (стеноз) пережимает часть нервных окончаний. Это вызывает воспаление, боль и онемение пораженной ноги.
В целом данное заболевание малоопасно, так как лечить его не требуется. Хотя боль, связанная с защемлением, может быть достаточно острой, в большинстве случаев она проходит без оперативного вмешательства через несколько недель. Людям требуется операция при сильном защемлении, значительной слабости ног или при нарушении работы кишечника или мочевого пузыря.
Как определить защемление седалищного нерва?
Главный признак защемления — боль, распространяющаяся от нижнего (поясничного) отдела позвоночника к ягодицам и ниже к ногам сзади. Пациент может чувствовать дискомфорт практически вдоль всего нервного пути, но особенно от поясницы и ягодицы до задней части бедра и икры.
Как болит? Характер боли может широко варьироваться: от слабой тупой боли до острой мучительной боли, с ощущением жжения. Иногда она похожа на удар током и усиливается при кашле или чихании. Продолжительное сидение также обостряет симптомы болезни. Обычно страдает только одна половина тела.
Некоторые люди чувствуют онемение, покалывание или слабость мышц в пораженной ноге или стопе. Следует помнить, что высокая температура говорит о воспалении защемления.
Когда обратиться к врачу?
Защемление проходит со временем, но следует внимательно наблюдать за ощущениями, особенно как долго болит спина и если лечение дома не уменьшает симптомы. Срочно обратитесь к врачу, если:
- вы почувствовали сильную пронизывающую боль в пояснице или ноге, онемение и слабость мышц;
- вы испытываете интенсивную боль как последствие травмы, например, в результате автокатастрофы;
- вам сложно контролировать процесс дефекации и мочеиспускания.
Симптомы, похожие на защемление седалищного нерва, могут наблюдаться у 50-80% беременных женщин. Гормон-релаксин, вырабатывающийся во время беременности, делает связки более слабыми и растянутыми, что приводит к болям в спине. Однако защемление седалищного нерва межпозвонковой грыжей во время беременности маловероятно.
Причины возникновения
Защемление седалищного нерва происходит чаще вследствие образования грыжи межпозвоночного диска или костной шпоры на позвонке. Реже нерв пережимается опухолью или в результате диабета.
Факторы риска включают в себя:
- Возраст. Самыми распространенными причинами являются возрастные изменения, происходящие в позвоночнике, а именно межпозвонковая грыжа и остеофиты.
- Ожирение. Увеличение нагрузки избыточного веса на позвоночник может вызвать изменения, провоцирующие защемление.
- Род деятельности. Работа, связанная с подъемом тяжелых предметов, длительным вождением автомобиля, может вызвать защемление, но нет прямых доказательств этого.
- Сидячий образ жизни. Более активные люди реже страдают защемлением седалищного нерва, чем люди, ведущие малоподвижный образ жизни.
- Диабет. Данное заболевание, влияющее на уровень сахара в крови, повышает риск нарушения работы нервной системы.
Осложнения
Хотя многие люди полностью восстанавливаются, даже без какого-либо лечения, защемление может необратимо поражать нервные соединения. Немедленно обратитесь за помощью, если вы:
- не чувствуете пораженную ногу;
- ощущаете слабость в конечности;
- не можете контролировать процессы мочеиспускания и дефекации.
Профилактика
Не всегда возможно предотвратить защемление, поэтому советуем придерживаться следующих рекомендаций:
- Занимайтесь регулярно спортом. Для укрепления спины уделяйте особое внимание основным мышцам живота и поясницы, так как они важны для правильной осанки. Посоветуйтесь с врачом о специальных упражнениях, можно ли ходить на йогу.
- Следите за правильной осанкой в положении сидя. Стул должен иметь хорошую поддержку поясницы, подлокотники и крутящееся основание. Для поддержки правильного изгиба позвоночника рекомендуется подкладывать под поясницу маленькую подушку или свернутое полотенце. Следите за положением коленей и бедер.
- Делайте разминку. Если вы стоите длительное время, периодически давайте ноге отдохнуть на стуле или маленькой коробке. Пусть работают нижние конечности, когда вы поднимаете что-то тяжелое. Выровняйте спину и сгибайте только колени, двигайтесь только снизу вверх. Избегайте поворотов спины при подъеме тяжестей.
Диагностика
Врач знает, как диагностировать защемление и во время осмотра может проверить силу мышц и рефлексы. Например, вас попросят пройти на цыпочках или на пятках, подняться из положения на корточках, или лежа на спине, поднять попеременно ногу и другую ногу. Боль, вызванная защемлением седалищного нерва, обычно усиливается при выполнении этих действий.
У многих людей отсутствуют симптомы заболевания при наличии грыжи межпозвоночного диска или остеофитов. Вследствие этого врачи обычно не назначают дополнительные обследования, так как лечить защемление нецелесообразно при отсутствии сильной боли или улучшении в течение нескольких недель.
- Рентген позвоночника может показать наличие остеофитов, которые пережимают нерв.
- МРТ позволяет сделать детальные снимки костей и мягких тканей, например, межпозвонковую грыжу.
- Компьютерная томография и миелография помогут увидеть состояние спинномозговых нервов.
- Электромиография измеряет электрические импульсы, производимые нервами, и реакцию мышц на импульсы. Это исследование может подтвердить наличие нервного зажима, вызванного грыжей или стенозом позвоночника.
Лечение
Если боль не проходит, запишитесь на прием к невропатологу, он назначит необходимое медикаментозное лечение и составит схему лечения. Могут назначаться следующие препараты:
- Противовоспалительные;
- Миорелаксанты — препараты, расслабляющие мышцы;
- Снотворные;
- Трициклические антидепрессанты;
- Таблетки против судорог.
Физиотерапия
Как только острая боль проходит, врач может предложить программу реабилитации для предотвращения будущих повреждений.
Лечение обычно включает упражнения по коррекции осанки, укреплению мышц, поддерживающих спину и улучшению общей гибкости тела.
Инъекции стероидов
В некоторых случаях врач может назначить уколы, название которых звучит как кортикостероиды. Инъекции делают вокруг пораженного участка нервных корешков. Кортикостероиды помогают лучше чем таблетки, уменьшая боль и подавляя воспаление вокруг нерва. Эффект от уколов проходит через несколько месяцев. Следует помнить, что колоть стероиды часто не рекомендуется из-за риска побочных эффектов.
Хирургическое вмешательство
Данный вариант лечения рассматривается в тех случаях, когда пережатый нерв вызывает значительную слабость конечностей, потерю контроля мочеиспускания и дефекации или как долго бы не длилось лечение, боль не проходит. Хирурги могут удалить остеофит или часть межпозвонковой грыжи, где болит интенсивнее всего.
Лечение защемления в домашних условиях
Многие люди отмечают, что народные средства помогают, хотя несколько дней отдыха приносят облегчение, длительное бездействие может ухудшить признаки заболевания. Воспользуйтесь следующими рекомендациями, если не знаете что нужно делать и как обезболить спину в домашних условиях.
Компрессы
Приложите холодный компресс к больному месту на 20 мин несколько раз в день. Для этого подойдет пакет замороженных овощей, завернутый в полотенце.
Горячий компресс накладывают через 2—3 дня. Лучше всего с этим справится грелка с горячей водой. Наиболее эффективно чередовать холодный и горячий компресс, если боль продолжает беспокоить, а лекарства уже не помогают.
Упражнения при защемлении седалищного нерва
Не все знают, как еще можно облегчить боль при защемлении седалищного нерва, например, с помощью лечебной гимнастики или зарядки. Растягивание поясницы улучшает самочувствие и снимает давление с нервных корешков. Следует избегать резких рывков, прыжков, перекручиваний. При растяжке рекомендуется задерживаться в одном положении не менее чем на 30 секунд.
В крайних случаях принимайте безрецептурные обезболивающие препараты, например, Ибупрофен или Напраксен в таблетках и уколах или проконсультироваться с фармацевтом какую мазь использовать. Скорее всего вам посоветуют противовоспалительную или обезболивающую мазь.
Специалисты также считают, что необходимо пить достаточно жидкости при защемлении седалищного нерва и что рекомендуется принимать витамины группы B.
Советы для сна при защемлении
Если вас мучает вопрос как спать при защемлении нерва, воспользуйтесь тремя простыми советами:
- Найдите правильное положение. Для дополнительной поддержки положите подушку под ноги. Если вы спите на боку, положите ее между колен и слегка подтяните колени к груди. При сне на спине также рекомендуется подложить подушку под колени или свернутое полотенце под поясницу. Не рекомендуется спать на животе, так как это несет дополнительную нагрузку на спину.
- Купите хороший матрац. Слишком мягкий и слишком жесткий матрац могут как снять боль, так и усугубить симптомы у мужчин. Попробуйте подложить доски под матрац и понаблюдайте за своими ощущениями наутро.
- Аккуратно ложитесь и вставайте с постели. Казалось бы очевидным, но не все знают, как устранить дискомфорт при правильном вставании с кровати. Рекомендуется перевернуться на нужную сторону и поднять корпус тела, отталкиваясь рукой, а затем перекинуть ноги на пол и медленно встать.
Нетрадиционная медицина
Существуют методы нетрадиционной медицины, чьи методы лечения также как лекарства используются для снятия боли в пояснице, например:
- Иглоукалывание. Врачом-акупунтологом вводятся тонкие иглы в специальные точки на теле. Некоторые исследования показывают, что иглоукалывание снимает болевые ощущения в спине, другие, напротив, опровергают это. Поэтому следует найти сертифицированного специалиста прежде чем лечить спину в сомнительных клиниках.
- Мануальная терапия. Вправление позвоночника — еще один метод его лечения при ограниченной подвижности. Цель лечения — восстановление функций позвоночника и уменьшение боли. Данный вид манипуляций также признан эффективным наряду с традиционным медикаментозным лечением боли.
- Гирудотерапия. Лечение пиявками может быть рассмотрено как дополнительное средство снятия боли и улучшения кровообращения.
Кроме мануальных терапевтов, следующие специалисты знают, как лечить данное заболевание: остеопаты, врачи-реабилитологи.
Имеются противопоказания, необходимо проконсультироваться со специалистом.
© 2018, Голуб Олег Васильевич. Все права защищены.
Источник
Общие сведения
Защемление седалищного нерва (компрессия) представляет собой синдром его сдавления окружающими тканями, характеризующийся специфическим симптомокомплексом с двигательными, болевыми и трофическими расстройствами в зоне иннервации. Поскольку седалищный нерв является самым крупным периферическим нервом, в том числе и по протяженности (рис. ниже) его защемление может происходить на различных уровнях.
Седалищный нерв берет начало в крестцовом сплетении и образован ветвями поясничных и крестцовых (L4-L5/S1-S3) спинномозговых нервов. Проходит по внутренней поверхности малого таза и выходит из него через грушевидное отверстие. Проходит через ягодичные мышцы и выходит на заднюю поверхность бедра, где он прикрывается двуглавой и приводящей мышцей и мышцей бедра. В области подколенной ямки делится на малоберцовый и большеберцовый нервы. Иннервирует в двуглавую, полусухожильную и полуперепончатую мышцу бедра.
Компрессионные расстройства седалищного нерва наиболее часто обусловлены вертебральным фактором, то есть, патологическими изменениями в связочно-суставных структурах и межпозвонковых дисках пояснично-крестцового отдела позвоночного столба (грыжа межпозвоночного диска, стеноз спинномозгового канала, остеохондроз, спондилолистез и др.).
Однако, в ряде случаев компрессия седалищного нерва обусловлена экстравертебральным фактором — ущемлением нерва между спастически сокращенной грушевидной мышцей и крестцово-остистой связкой (рис. ниже) или при другом варианте развития седалищного нерва (при прохождении нерва непосредственно через мышцу) — сдавлением седалищного нерва измененной грушевидной мышцей.
Компрессия седалищного нерва грушевидной мышцей происходит по механизму туннельного синдрома и формирует специфические клинические проявления, которые включены в понятие «синдром грушевидной мышцы», а в быту — «защемление нерва в тазобедренном суставе», что и является предметом этой статьи. Под туннельной невропатией понимают поражения периферического нерва не воспалительного генеза, развивающиеся под влиянием компрессии и ишемии.
Патогенез
В основе развития компрессии седалищного нерва при синдроме грушевидной мышцы чаще всего лежит рефлекторный фактор, возникающий вследствие развития отека клетчатки между крестцово-остистой связкой и сокращенной (спазмированной) грушевидной мышцей, что вызывает раздражение седалищного нерва. Постоянно выделяемые при спазме грушевидной мышцы гистамин, простагландин, брадикинин способствуют развитию воспалительного процесса и формированию порочного круга «спазм — боль — воспаление».
Классификация
Выделяют:
- Первичную компрессию седалищного нерва, обусловленную поражением непосредственно мышечной ткани (травмы различного генеза, физические перегрузки).
- Вторичные — обусловлены патологическими изменениями в связочно-суставных структурах и межпозвонковых дисках пояснично-крестцового отдела позвоночного столба, тазобедренных суставов, заболеваниями органов таза.
Причины
Причинами развития стойкого патологического спазма грушевидной мышцы и изменений в ней (утолщение ее брюшка) могут быть:
- Миофасциальный болевой синдром, обусловленный травмами различного вида (неудачные инъекции лекарственных веществ, ушиб/растяжение мышц таза).
- Хроническая статическая/динамическая перегрузка (пребывание в одной позе длительное время, высокие физические нагрузки на мышцы таза).
- Синдром скрученного таза различного генеза (разная длина нижних конечностей, S-образный сколиоз).
- Блокада функции крестцово-подвздошного сочленения.
- Патология тазобедренного сустава (коксартроз).
- Заболевания инфекционно-воспалительной природы (гинекологические заболевания)/патология урогенитальной зоны, способствующие рефлекторному спазму грушевидной мышцы.
- Переохлаждения области таза.
- Вертеброгенная патология (остеохондроз пояснично-крестцового отдела, пояснично-крестцовые дорсопатии, поясничный стеноз).
Симптомы ущемления седалищного нерва
Все симптомы защемления седалищного нерва можно разделить на локальные проявления и непосредственные признаки компрессии седалищного нерва. Локальные симптомы защемления нерва в тазобедренном суставе проявляются ноющей/тянущей болью в ягодице, крестцово-подвздошном и тазобедренном суставах, интенсивность которой увеличивается при приведении бедра, в положении стоя, полуприседе на корточках, ходьбе, однако в положении сидя/лежа с разведенными ногами боль уменьшается. Синдром грушевидной мышцы часто сопровождают незначительные сфинктерные нарушения, проявляющиеся паузой перед началом мочеиспускания.
Непосредственными симптомами компрессии седалищного нерва в подгрушевидном пространстве и прилегающих сосудов являются:
- Тупые боли в бедре с характерной вегетативной окраской (ощущения зябкости, жжения, одеревенения).
- Иррадиация боли чаще по зоне иннервации большеберцового/малоберцового нервов или же по всей ноге.
- Снижение поверхностной чувствительности, реже — ахиллова рефлекса.
- При преимущественном вовлечении в патологический процесс волокон, формирующих большеберцовый нерв, болевой синдром локализуется в икроножных мышцах голени и усиливается при ходьбе.
При одновременной компрессии седалищного нерва нижней ягодичной артерии отмечается резкий спазм сосудов нижней конечности, что приводит к развитию перемежающейся хромоты с необходимостью для пациента периодически останавливаться во время ходьбы, онемению пальцев и выраженной бледности кожных покровов ноги.
Анализы и диагностика
Диагноз синдрома грушевидной мышцы устанавливается на основе характерных жалоб и клинических тестов, позволяющих выявить специфическую симптоматику заболевания. В качестве инструментальных методов исследования могут использоваться данные электромиографии, компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии, что позволяет выявить характерные миопатические и нейропатические изменения и увеличение размеров грушевидной м-цы.
Лечение, защемления седалищного нерва
Для того, чтобы вылечить защемление нерва в тазобедренном суставе используются методы как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии.
Медикаментозное лечение ущемления нерва
Лечение направлено на расслабление мышц, способствующих компрессии нерва и купирование болевого синдрома. Купирование болевого синдрома достигается назначением обезболивающих препаратов-анальгетиков (Анальгин, Парацетамол, Трамал). При более выраженных болях в остром периоде — нестероидные противовоспалительные препараты (Диклофенак, Кетопрофен, Мовалис, Мелоксикам, Фламакс, Диклоберл).
При чрезвычайно интенсивных болях можно назначать препараты с выраженным действием — Трамадол, Дексалгин (уколы внутримышечно). Однако, при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов следует помнить об их негативном воздействии на ЖКТ и при наличии соответствующих проблем у пациента назначать коротким курсом селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Нимесулид, Кеторол, Целекоксиб, Целебрекс), не оказывающие значимого влияния на ЖКТ.
В комплексную терапию купирования болевого синдрома в обязательном порядке должны включаться миорелаксанты, предпочтительно центрального действия (Баклофен/Толперизон), что позволяет снизить мышечное напряжение, разрывая сформировавшийся порочный круг при этом заболевании «боль – мышечный спазм – боль».
Обязательный компонент лечения — нейротропные витамины группы В, как в виде отдельных витаминов, так и в виде комбинированных препаратов (Нейробион, Мильгамма). При необходимости для усиления анальгетического действия назначаются лекарства, в составе которых содержатся пиримидиновые нуклеотиды (Келтикан).
Для купирования спазма грушевидной мышцы может проводится ее блокада. Как показывает практика, блокада мышцы является чрезвычайно эффективным методом обезболивания. Для ее проведения используется анестетик (Лидокаин, Прокаин) с кортикостероидами (Дексаметазон/Гидрокортизон).
Как правило, достаточно 3-4 блокад (делать 1 раз в 3 дня). Также, для купирования воспаления, отека и боли могут назначаться глюкокортикоиды в инъекциях непосредственно в брюшко грушевидной мышцы. Особенно эффективно использование двухкомпонентного препарата с выраженным пролонгированным действием (Депос).
Препараты могут использоваться в различных лечебных формах. При невыраженной боли вне острого периода могут широко использоваться кремы, гели и мазь, которые должны обязательно содержать противовоспалительный компонент — кетопрофен/диклофенак (Кетопрофен гель, Диклоран гель, Кетопром гель, Фастум гель, Диклак гель, Вольтарен, мазь Индометацин, Бутадион, крем Ибупрофен). В остром периоде при сильной боли предпочтение следует отдавать внутримышечным инъекциям.
Также рекомендуется назначать препараты нейрометаболической терапии с целью улучшения трофики мышц. Какие уколы делают при защемлении седалищного нерва для нормализации трофики? Как правило, для этой цели назначается Актовегин в/м в комплексе с витаминами группы В, а также пиримидиновыми нуклеотидами.
В случаях перехода острого процесса в хронический, манифестирующий рецидивирующей болью в течении длительного периода для профилактики развития депрессивного состояния требуется назначение антидепрессантов курсом на срок 3-4 месяца (Венлафаксин, Дулоксетин, Амитриптилин).
Немедикаментозное лечение
Проводится в период ремиссии и направленно на местное воздействие на мышцы таза и поясничной зоны (мануальная коррекция таза, миофасциальный релиз, глубокотканный кинезио-массаж, лечебная гимнастика) и коррекцию мышечно-связочного аппарата мышц, задействованных в патологическом процессе (постизометрическая релаксация мышц, миофасциальный релизинг, упражнения на растяжение/расслабление и укрепление мышц).
Массаж при защемлении седалищного нерва (сегментарный, классический, соединительнотканный миофасциальной массаж) является чрезвычайно эффективной процедурой для снятия спазма с мышц и фасций. Широко используется постизометрическая релаксация грушевидной мышцы, в основе которой упражнения на отведение/наружную ротацию бедра, лечебная гимнастика (авторская гимнастика по Уильямсу), лечебное плавание, йога, тренинг на тренажерах, плавание.
Лечение защемления седалищного нерва в домашних условиях
Можно ли, чем лечить и как лечить защемление седалищного нерва и его проявления в домашних условиях — часто задаваемый вопрос на различных форумах. На различных веб-ресурсах при желании можно найти множество видео упражнений при ущемлении седалищного нерва с комментариями авторов, а также приводится специальная зарядка для растяжки мышц таза, которую рекомендуется выполнять. Некоторые их упражнений приведены выше.
Однако, видео не всегда дает полное представление о правильной технике выполнения упражнения при защемлении седалищного нерва в ягодице, поэтому оптимальным вариантом будет посещение кабинета ЛФК, где можно освоить технику упражнений под руководством специалиста и уже потом выполнять их самостоятельно в домашних условиях.
Лекарства
- Препараты с обезболивающим действием (Анальгин, Парацетамол, Дексалгин, Трамадол, Трамал).
- Анестетики (Лидокаин, Новокаин).
- НПВС (Диклофенак, Мелоксикам, Ибупрофен, Индометацин, Кетопрофен, Диклоберл, Фламакс).
- Селективные ингибиторы ЦОГ-2 (Целебрекс, Нимесулид, Кеторол, Целекоксиб).
- Миорелаксанты (Диспорт, Баклосан, Мидокалм, Толперизон, Баклофен).
- Анестетики (Лидокаин, Прокаин).
- Витамины (В1, В6, В12, Нейробион, Мильгамма).
- Кортикостероиды (Депо-Медрол, Дексаметазон, Депос, Гидрокортизон).
- Препараты нейрометаболического действия (Актовегин, Нейробион).
Процедуры и операции
В остром периоде показаны электрофорез, фонорез, диадинамические токи, поля СВЧ, магнитотерапия, УФ-облучение, иглорефлексотерапия. В период ремиссии — массаж, кинезотерапия, лазеромагнитотерапия, светолечение, иглорефлексотерапия, тепловые процедуры (грязи, озокерит), электрофорез АТФ, подводный массаж, ЛФК.
Защемление седалищного нерва при беременности
Защемление седалищного нерва у женщин во время родов и при беременности достаточно частое явление, что обусловлено:
- Существенным увеличением нагрузки на мышечно-связочный аппарат таза, вызванной давлением увеличившейся матки на близлежащие органы и ткани.
- Резким набором собственного веса, особенно при многоплодной беременности.
- Переохлаждением тазовой области.
- Отсутствием физических нагрузок на организм женщины.
Симптомы защемления у женщин в период беременности аналогичны, однако зачастую происходит и одновременное ущемление срамного нерва, что формирует дополнительную симптомы в виде боли в зоне его иннервации (от ануса по всей промежности включая наружные половые органы).
При этом, лечение ущемления седалищного нерва при беременности является более сложным, особенно в остром периоде, когда симптомы ущемления сильно выражены, поскольку врач ограничен в назначении лекарственных препаратов. Поэтому, лечение при беременности проводится крайне осторожно и преимущественно без использования сильнодействующих медикаментов, решение о применении которых решает врач в каждом конкретном случае. Показан массаж для беременных и упражнения на растяжку грушевидной мышцы и мышц бедра (рис. ниже).
Диета
Специально разработанного диетического питания нет.
Профилактика
Профилактика ущемления седалищного нерва включает предупреждение мышечных перегрузок, травматических повреждений мышц таза и крестцово-поясничной области, остеохондроза позвоночника, коррекцию костно-мышечных аномалий нижних конечностей/таза, своевременное выявление и лечение вертеброгенных заболеваний, а также предупреждении рецидивов ущемления путём исключения высоких физических нагрузок, регулярных занятий ЛФК, спортом, прохождения курсов массажа.
Последствия и осложнения
При хронизации процесса болевой синдром может провоцировать эмоциональную лабильность, депрессию, нарушение сна, повышенную утомляемость, ограничение трудоспособности.
Прогноз
В целом, при адекватном лечении и реабилитации прогноз благоприятный с полным восстановлением работоспособности, однако, длительность восстановления может варьировать в широких пределах.
Список источников
- Баринов А.Н. Тоннельные невропатии: обоснование патогенетической терапии / А.Н. Баринов // Врач. — 2012. — № 4. — С. 31-37.
- Яхно Н.Н. Невропатическая боль: особенности клиники, диагностики и лечения / Н.Н. Яхно, А.Н. Баринов // Врач. — 2007. — № 3. — С. 16-22.
- Кукушкин М. Л. Патофизиологические механизмы болевых синдромов. Боль. 2003. № 1. С. 5—13.
- Синдром грушевидной мышцы/Романенко В.И., Романенко И.В., Романенко Ю.И.// Международный неврологический журнал. – 2014.
- Белова А. Н., Шепетова О. Н. Руководство по реабилитации больных с двигательными нарушениями. М., 1998. С. 221.
Источник