Лежа поднимая ногу боль в пояснице

Боль в спине может ограничиться пояснично-крестцовым отделом (люмбалгия) или иррадиировать в ноги (люмбоишиалгия). При острой интенсивной боли в пояснице используют также термин «люмбаго» (поясничный прострел). Традиционно боли в спине обозначались как «пояснично-крестцовый радикулит», однако раздражение или сдавление спинномозгового корешка (радикулопатия) является причиной боли не более чем в 5% случаев. Значительно чаще источником боли в спине бывают поражения мышц, суставов, связок, межпозвонковых дисков.

Этиология.

1. Острая люмбалгия может быть спровоцирована травмой, подъемом непосильного груза, неподготовленным движением, длительным пребыванием в нефизиологической позе, переохлаждением. Чаще всего она возникает на фоне текущего дегенеративного процесса в позвоночнике (остеохондроза позвоночника). Межпозвонковый диск постепенно теряет воду, ссыхается, утрачивает амортизирующую функцию и становится более чувствительным к механической нагрузке. Фиброзное кольцо, расположенное по периферии диска, истончается, в нем появляются трещины, по которым центральная часть диска — пульпозное ядро — смещается к периферии, формируя протрузию (выпячивание). Вследствие травмы или интенсивной нагрузки протрузия может скачкообразно увеличиваться, что приводит к выпячиванию пульпозного ядра и части фиброзного кольца в позвоночный канал, которое обычно обозначают как грыжу диска. Боль, локализующаяся только в спине, исключает поражение корешка и может быть связана как с поражением позвоночника (будучи первым проявлением формирующейся протрузии диска), так и с поражением мягких тканей (спазмом или растяжением мышц, растяжением связок). Обычно наблюдается выраженное напряжение мышц поясницы с выпрямлением лордоза и анталгическим сколиозом. В положении лежа на спине боль уменьшается, но при малейшем движении она резко усиливается. Острая люмбалгия спонтанно проходит в течение нескольких дней, реже недель. Но иногда она трансформируется в люмбоишиалгию. Частой причиной появления острых болей в поясничной области служат также заболевания почек и околопочечной клетчатки (почечная колика, пиелит, паранефрит, инфаркт почки). Внезапная резкая боль в области поясницы, отдающая в пах, половые органы, бедро и сопровождающаяся учащенным и болезненным мочеиспусканием, характерна для почечной колики. При остром пиелите или пиелонефрите болъ в пояснице носит, как правило, более тупой характер и редко достигает такой интенсивности, как при почечной колике. Для острого пиелита характерны высокая лихорадка, озноб, явления общей интоксикации, нередко макроскопически (на глаз) отмечается примесь гноя в моче — пиурия. Появление острой боли в пояснице с ознобом и лихорадкой у женщин во второй половине беременности обычно обусловлено весьма частой патологией — пиелитом беременных. Боль в пояснице, лихорадка и озноб характерны и для острого воспаления околопочечной клетчатки — паранефрита, который обычно возникает вследствие перехода инфекции из первично пораженной почки в паранефрий. Осмотр больного паранефритом часто выявляет сглаженность или выбухание контуров поясницы на больной стороне и боковое искривление нижнегрудного и поясничного отделов позвоночника, выпуклостью обращенное в здоровую сторону. В некоторых случаях спастическое сокращение большой поясничной мышцы, обусловленное воспалительным процессом в паранефрий, вызывает приведение согнутого в тазобедренном суставе бедра кнутри и кпереди. Выпрямление бедра вызывает резкую боль в подвздошной области. Острая боль в пояснице может быть обусловлена тромбозом или (гораздо чаще) тромбоэмболией почечных артерий. Последняя наблюдается у больных ревматическими пороками сердца, активно текущим ревматическим или септическим эндокардитом, инфарктом миокарда и постинфарктной аневризмой сердца. Особенно часто внутрисердечный тромбоз и последующие эмболии тромбом возникают у больных мерцательной аритмией. Вследствие выключения почки или ее участка из артериального кровообращения появляются некроз и инфаркт почки. Наряду с резкими болями в поясничной области и животе при инфаркте почки столь же остро развивается артериальная гипертензия с резким повышением диастолического давления. Примесь крови в моче всегда сопутствует инфаркту почки, однако гематурия обычно микроскопическая (микрогематурия) и выявляется лишь при исследовании мочевого осадка. Диагноз тромбоэмболии почечных сосудов как причины внезапных острых болей в поясничной области чрезвычайно труден, однако может быть поставлен при внимательном обследовании больного и выявлении основной патологии, дающей тромбоэмболические осложнения.

2. Острая люмбоишиалгия может представлять собой:

• рефлекторную (отраженную) боль, в генезе которой важную роль играет раздражение болевых рецепторов связок, капсул межпозвонковых суставов и других тканей позвоночника, а также региональный мышечный спазм;
  
• корешковую боль, вызванную вовлечением спинномозгового корешка (радикулопатией), которое характеризуется не только его механическим сдавлением, но и воспалением, отеком и демиелинизацией.
  

Корешковая боль обычно более интенсивна, чем рефлекторная, часто имеет пароксизмальный стреляющий или пронизывающий характер, иррадиирует в дистальную часть области, иннервируемой данным корешком, сопровождается онемением и парестезиями, выпадением сухожильных рефлексов, слабостью и атрофией мышц в указанной области. В возрасте 30—50 лет причиной люмбоишиалгии чаще является грыжа диска, в более пожилом возрасте важное значение приобретают другие дегенеративные изменения (гипертрофия связок, артропатия межпозвонковых суставов, формирование остеофитов), вызывающие сужение межпозвонкового отверстия. Чаще всего формируется грыжа дисков Ц—S,1 (причина радикулопатии S,) и L4-L5 (причина радикулопатии Ц), реже Ц—L4 (причина радикулопатии L4). При радикулопатии L5 боль иррадиирует по наружной поверхности ноги до I пальца, отмечаются слабость разгибателя большого пальца и гипестезия по медиальному краю стопы. При радикулопатии S, боль иррадиирует по задней поверхности ноги до V пальца и пятки, выпадает ахиллов рефлекс, отмечается гипестезия по наружному краю стопы. При радикулопатии L4 боль иррадиирует в область коленного сустава и верхнемедиальную часть голени, выявляется выпадение или снижение коленного рефлекса. Боль при грыже диска часто возникает при резком движении, наклоне, подъеме тяжести или падении. В анамнезе обычно есть указания на повторные эпизоды люмбалгии и люмбоишиалгии. Боль в ноге обычно сопровождается болью в пояснице, но у молодых грыжа диска может проявляться только болью в ноге. Вначале она бывает тупой, ноющей, но постепенно нарастает, реже сразу же достигает максимальной интенсивности. Боль усиливается при движении, натуживании, подъеме тяжести, сидении в глубоком кресле, длительном пребывании в одной позе, кашле и чиханье, надавливании на яремные вены и ослабевает в покое, особенно если больной лежит на здоровом боку, согнув больную ногу в коленном и тазобедренном суставах. При осмотре спина обычно фиксирована в слегка согнутом положении. Часто выявляется сколиоз, усиливающийся при наклоне кпереди, но пропадающий в положении лежа. Наклон кпереди резко ограничен и осуществляется лишь за счет тазобедренного сустава. Разгибание ограничено в меньшей степени. Резкое усиление боли при разгибании может быть признаком выпадения диска. Резко ограничен и наклон в больную сторону. Отмечаются выраженное напряжение паравертебральных мышц, уменьшающееся в положении лежа. Как правило, можно обнаружить положительные Симптомы натяжения. Симптом Ласега проверяют, медленно поднимая прямую ногу больного вверх, ожидая усиления боли в ноге по ходу седалищного нерва. При сдавлении корешков L5 и S, боль появляется или резко усиливается при подъеме ноги до 30—40°, а при последующем сгибании ноги в коленном и тазобедренном суставах она проходит. Если же боль появляется при подъеме ноги выше 70°, то скорее всего она не связана со сдавлением корешка. Если боль не проходит при сгибании ноги в коленном суставе, то она может быть обусловлена патологией тазобедренного сустава или имеет психогенный характер. При выполнении приема Ласега боль в пояснице и ноге может возникать и при некорешковых поражениях, например, при напряжении паравертебральных мышц или задних мышц бедра и голени. Кроме того, проверяют «передний» симптом натяжения — симптом Вассермана: у больного, лежащего на животе, поднимают прямую ногу вверх, разгибая бедро в тазобедренном суставе, или сгибают ногу в коленном суставе. Появление корешковой иррадиации может указывать на сдавление L4 или поясничного сплетения. Слабость мышц при дискогенных радикулопатиях обычно бывает легкой. Но иногда на фоне резкого усиления корешковых болей может остро возникать выраженный парез стопы (парализующий ишиас). Развитие данного синдрома связывают с ишемией корешка, вызванной сдавлением питающих его сосудов. В подавляющем большинстве случаев парез благополучно регрессирует в течение нескольких месяцев на фоне консервативной терапии. Острый двусторонний корешковый синдром (синдром конского хвоста) возникает вследствие массивной срединной грыжи нижнепоясничного диска. Он проявляется быстро нарастающими двусторонними болями в ногах, онемением и снижением чувствительности в области промежности, асимметричным нижним вялым парапарезом, задержкой мочеиспускания, иногда недержанием кала. Данное состояние требует экстренной госпитализации и, как правило, неотложного оперативного вмешательства. Более медленное развитие интенсивного двустороннего корешкового синдрома при менингорадикулите возможно у больных карциноматозом мозговых оболочек, нейроборрелиозом, саркоидозом.

Причиной некорешковой люмбоишиалгии чаще всего бывают спондилоартроз, миофасциальный синдром, вовлекающий ягодичные мышцы, артроз тазобедренного сустава. Отличительными особенностями артроза тазобедренного сустава являются усиление боли при движениях в суставе и ограничение их объема. Люмбоишиалгия может быть также вызвана периартритом тазобедренного сустава, в частности бурситом или трохантериитом. Острая боль в пояснице и нижних конечностях может быть также следствием расслаивающей аневризмы аорты, заболевания поджелудочной железы и прямой кишки, гинекологических заболеваний, спондилита (туберкулезного или неспецифического), гнойного эпидурита, патологического перелома вследствие остеопороза или метастатического поражения позвоночника.

3. Боль в ноге (ишиалгия), возникающая в отсутствие неврологических симптомов (выпадения рефлексов, снижения чувствительности), обычно бывает вызвана поражением суставов, мышц или других мягких тканей, но не нервных структур. Боль в ноге, сопровождающаяся нарушением чувствительности, атрофией и слабостью мышц, чаще обусловлена поражением периферических нервов или поясничного сплетения. Невропатия седалищного нерва может быть следствием травмы, неудачной инъекции, сдавления спазмированной грушевидной мышцей, опухолью и гематомой в области таза или аневризмой повздошной артерии. Она проявляется слабостью всех мышц ниже колена, снижением чувствительности на стопе и заднебоковой части голени. Эндометриоз бывает причиной болей в ягодице и бедре, иррадиирующих в стопу, выраженность которых зависит от фазы менструального цикла. Пояснично-крестцовая плексопатия проявляется односторонней слабостью мышц тазового пояса и нижних конечностей, нарушением чувствительности и выпадением рефлексов с ног, которые обычно отмечаются на фоне боли в пояснице, ягодице, тазобедренном суставе, иррадиирующей в ногу. Тазовые нарушения возникают лишь при двустороннем поражении крестцового сплетения. Причинами плексопатии бывают кровоизлияние в подвздошно-поясничную мышцу (при гемофилии или передозировке антикоагулянтов) или объемные образования в забрюшинном пространстве (опухоль, абсцесс, аневризма аорты или подвздошной артерии). В одном случае при этом преимущественно страдает функция бедренного нерва и возникает слабость разгибателей голени, в другом — функция запирательного нерва, что проявляется слабостью приводящих мышц бедра. Массивную гематому можно иногда пальпировать в нижнем квадранте живота, а сосудистый шум выслушать в паховой области. Сплетение может страдать при переломах костей таза, бедра, оперативных вмешательствах на тазобедренном суставе, брюшной полости.

Диагностика.

Хотя примерно в 90% случаев боль в пояснице и ноге носит доброкачественный характер и обусловлена физической нагрузкой на фоне текущего дегенеративного поражения позвоночника, важно не пропустить те немногочисленные случаи, когда она вызвана более серьезными причинами, требующими быстрого вмешательства. Список заболеваний, которые могут вызвать острые боли в пояснице и ноге, обширен, и провести дифференциальную диагностику на догоспитальном этапе практически невозможно. Задача врача скорой помощи — отличить доброкачественную боль, которую предпочтительно лечить в домашних условиях, от серьезных заболеваний, требующих экстренного обследования и лечения. Ниже перечислены признаки, которые должны вызывать особую настороженность врача.

Неотложная помощь при всех описываемых болевых синдромах сводится к купированию боли. При острой боли внутривенно вводят анальгин, аспизол, трамадол. Применяют также нестероидные противовоспалительные препараты внутрь, в виде ректальных свечей или внутримышечно (ибупрофен, 600—1800 мг в сутки, кетопрофен, 100-300 мг в сутки, диклофенак, или вольтарен, 75-150 мг в сутки, пироксикам, 40 мг в первые сутки, затем 20 мг в сутки, кеторолак, 30—60 мг в сутки, индометацин, 75—200 мг в сутки). Анальгетики рекомендуют принимать по часам, не дожидаясь усиления боли. Одновременно назначают антациды. При острейшей боли и неэффективности указанных препаратов допускается введение наркотических анальгетиков. В наиболее тяжелых случаях в отсутствие противопоказаний возможно проведение короткого курса кортикостероидов (100 мг преднизолона внутрь в течение 3—5 дней с последующей быстрой отменой). В остром периоде проводят блокаду болезненных точек раствором местного анестетика (0,5—2% новокаина, 1—2% лидокаина, 0,25% бупивакаина) и кортикостероида (50—100 мг гидрокортизона, 20—40 мг депомедрола). Дополнительно при выраженном мышечном спазме назначают миорелаксанты (клоназепам, 1—2 мг в сутки, тизанидин, 4—8 мг в сутки, баклофен, 30—75 мг в сутки, диазепам,10—40 мг в сутки), аппликации с димексидом (препарат разводится наполовину 0,5—2% раствором новокаина). При спондилоартрозе дополнительно проводят двустороннюю блокаду межпозвонковых суставов. Если больной лечится в стационаре, то в остром периоде целесообразны эпидуральные блокады. Назначение диуретиков с целью дегидратации нецелесообразно. При парализующем ишиасе назначают пентоксифиллин (трентал), 400 мг 2—3 раза в сутки внутрь или 100—300 мг внутривенно капельно на 200 мл изотонического раствора хлорида натрия. В течение 1—3 дней рекомендуют постельный режим, при этом больной должен лежать на твердой поверхности в удобной для него позе. Холод или легкое сухое тепло могут облегчить боль, тогда как глубокое и сильное прогревание чаще ее усиливает. Затем режим расширяют, но рекомендуют на определенное время ограничить физическую активность (избегать наклонов и вращений туловища, поднятия тяжести, длительного сидения). Целесообразно в течение несколько дней носить корсет. Мануальная терапия в остром периоде грыжи диска, особенно при наличии признаков компрессии корешка, противопоказана. При неосложненной острой люмбалгии и некорешковой люмбоишиалгии следует ожидать значительного уменьшения боли в течение 2—4 нед. При корешковом синдроме, чаще всего вызванном грыжей диска, сроки восстановления удлиняются до 6—8 нед. При остром сдавлении конского хвоста, сопровождающемся нарастанием нижнего парапареза и тазовых нарушений, необходима экстренная госпитализация в нейрохирургический стационар.