Нестероидные препараты при болях в копчике

Кокцигодиния является заболеванием, характеризующимся стойкой болью в области копчика, оказывающим резко негативное влияние на качество жизни больных. Представлены результаты обследования и лечения 45 пациентов, страдающих кокцигодинией, у которых в качестве терапевтического агента применялся препарат Мовалис (мелоксикам), применявшийся по ступенчатой схеме (внутримышечно – перорально 15 мг/сут, 13 дней). Показаны высокие эффективность и безопасность лечения кокцигодинии Мовалисом: хороший и отличный эффект достигнут приблизительно у 3/4 больных, нежелательные явления отсутствовали.

Введение

Кокцигодиния представляет собой состояние, при котором наблюдается стойкая боль в области копчика.

Паракокцигеальная боль определяется у 0,8 % пациентов женских консультаций, у 1,5 % проктологических, у 0,6 % урологических больных, а также у 1,6 % амбулаторных пациентов травматологического профиля [1].

Этиология кокциогодинии точно не определена. Боль в каудальной части позвоночника может возникать вследствие вовлечения в патологический процесс как в его костно-хрящевой части, так и в мышечно-фиброзном окружении, богатых нервными элементами [2].

Первичные поражения копчика, его костно-хрящевых элементов часто обусловлены травмой, особенно у женщин в период беременности, после тяжелых родов, а также при продолжительном сидении. При острой и хронической травме образуются гематомы, а затем рубцовые изменения, ведущие к подвывихам копчика. В последующем развиваются изменения в крестцовокопчиковом диске, деформирующий артроз копчиковых суставов с постоянной травматизацией копчикового сплетения [5].

У многих больных в анамнезе можно отметить урологические, гинекологические и проктологические болезни или операции, но, как правило, боли в анусе были и раньше или появились намного позже, а при обращении к врачу сопутствующей урологической или гинекологической патологии не установлено, также не обнаруживается стриктур или болезненных рубцов в анусе после проктологических операций [3, 4].

Клинически кокцигодинии характеризуются упорным болевым синдромом. Пациенты не могут точно охарактеризовать и идентифицировать свои болевые ощущения, указывают на их мозаичность. Локализуются боли в области копчика или близлежащих зонах – заднем проходе, промежности, паху, крестце, половых органах, нижней части поясницы, тазобедренных суставах и задних отделах бедер. Боли при кокцигодинии разнообразны и могут быть ноющими, мозжащими, “судорожными”, “разъедающими”, часто “глухими”; на этом фоне пароксизмально возникает ощущение жжения. Из-за болей пациенты вынуждены сидеть на одной ягодице, движения их становятся осторожными и плавными. Интенсивность болевого синдрома уменьшается или исчезает в положении больного стоя, а усиливается в положении сидя, особенно на жестком, или лежа на спине, при вставании, кашле, ходьбе и физических нагрузках, наклонах туловища, акте дефекации, сексуальных контактах, при вызывании симптомов “растяжения” [2, 4].

Выраженные полиморфизм и интенсивность болевого синдрома обусловливают своеобразную “многогранность” патологии, выходящую за рамки одной терапевтической области, и заставляют пациентов обращаться к врачам самых разных специальностей: травматологам, неврологам, проктологам, урологам и гинекологам [1].

Довольно часто боль в области копчика вызвана не столько первичными повреждающими факторами, сколько вторичными мышечно-тоническими реакциями. Источником такой реакции (контрактуры) нередко бывают пораженные ткани прямой кишки, органов женской половой сферы, дермоидные кисты. Мышечной контрактуре способствует и остеохондроз пояснично-крестцового диска. Принимая во внимание превалирование патогенеза кокцигодинии наряду с болевым синдромом воспалительного компонента, средствами первого ряда лечения этого заболевания следует признать препараты группы нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [3, 4].

При работе с препаратами данной группы, особенно в условиях поликлинического приема, необходимо в первую очередь учитывать риск развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений как наиболее частых и грозящих тяжелыми последствиями [6, 7]. Поэтому для проведения данного исследования нами был выбран Мовалис (мелоксикам), который благодаря своей преимущественной селективности к циклооксигеназу 2-го типа обладает оптимальным соотношением “эффективность– безопасность”.

Например, в хорошо известном исследовании MELISSA [9, 10] Мовалис значительно реже, чем диклофенак, вызывал побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта. В ряде других работ показано, что по сравнению с другими НПВС Мовалис не увеличивает риск нефрологических и кардиоваскулярных осложнений [11–13].

Материал и методы

Нами обследовано и пролечено 45 человек (29 женщин и 16 мужчин) в возрасте от 19 до 57 лет (в среднем 34 года), страдающих кокцигодинией, с длительностью заболевания от 2 недель до 3 лет.

Критерии включения в исследование:

отсутствие приема каких-либо НПВС на протяжении последней недели до назначения Мовалиса;
умеренный или выраженный болевой синдром;
острое, хроническое рецидивирующее или персистирующее течение с давностью обострения не более 3 лет.

Критерии исключения:

опухолевые, инфекционно-воспалительные или иные заболевания позвоночника, требующие специального лечения;
выраженная костно-травматическая деформация крестцово-копчикового отдела позвоночника;
другие сопутствующие неврологические заболевания;
психиатрические заболевания;
серьезные или нестабильные соматические заболевания (тяжелые заболевания печени, сердечно-сосудистой системы, легких или почек, декомпенсированный сахарный диабет и т. д.).

Пациенты были разделены на три группы: в первую включили пациентов, у которых симптомы заболевания возникли впервые и не были связаны с травмами копчика; во вторую вошли пациенты с хроническим рецидивирующим течением заболевания и отсутствием травм в анамнезе; в третью группу включили пациентов с хроническим течением заболевания, у которых в анамнезе имелись четкие указания на связь с травмой копчика.

Вертеброгенная природа болевого синдрома определялась по данным клинического и вертеброневрологического осмотра и при необходимости подтверждалась данными рентгенографии.

По данным анамнеза, у обследованных больных были отмечены хронический гастрит в 10, хронический пиелонефрит в 4, ишемическая болезнь сердца в 1 случае.

Всем пациентам Мовалис назначался сначала внутримышечно в дозе 15 мг/сут в течение 3 дней, затем переходили на пероральный прием препарата в дозе 15 мг/сут в течение 10 дней (методика “ступенчатой терапии”).

Во всех группах разрешено использовать массаж, лечебную гимнастику, физиотерапевтические методы. Между группами не было достоверных различий по числу сеансов массажа, лечебной гимнастики и физиотерапии. Во всех группах в течение всего срока лечения и наблюдения не использовались лечебные блокады, рефлексо-, мануальная терапия.

Оценка эффективности и безопасности лечения Мовалисом проводилась через 3 дня от начала терапии, на 8-й день терапии и после окончания курса лечения. Для оценки эффективности лечения использованы следующие шкалы:

Пятибалльная общего клинического впечатления (0 баллов – неудовлетворительное, 1 балл – удовлетворительное, 2 балла – хорошее, 3 балла – очень хорошее, 4 балла – отличное).
Шкала аноректальной боли (ШАРБ), сформированная по принципу визуальной аналоговой шкалы и предусматривающая оценку больным следующих пунктов: спонтанная боль в копчике или крестце; боли, при движении возникающие в копчике или крестце; ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, продолжительность безболезненного нахождения в положении сидя. Больной должен был оценить выраженность каждого из этих симптомов, отметив ее точкой на отрезке в 100 мм, при этом 0 на нем соответствовал отсутствию нарушений, а противоположный конец – максимально возможную выраженность симптома. Результат пересчитывался в баллы из расчета 10 мм – 1 балл.
Оценка качества жизни проводилась по шкале EQ-5D.

Результаты

Исследование завершили 43 пациента. Двое больных вышли из исследования по причинам, не связанным с исследуемым препаратом. Побочных эффектов в ходе и после применения Мовалиса в указанных дозах зарегистрировано не было.

В начале исследования оценка спонтанной боли по визуально-аналоговой шкале составляла в среднем 8,6 балла, в конце лечения отмечено выраженное снижение данного показателя до 0,2, 0,6 и 1,3 балла соответственно в группах 1, 2 и 3 (рис. 1).

До начала лечения 55,8 % пациентов отмечали умеренно выраженные нарушения подвижности в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, 34,9 % – выраженные нарушения. По окончании наблюдения умеренно выраженные нарушения отмечены у 4,6 % пациентов, а у 93,1 % больных подвижность восстановилась полностью. Сходная динамика наблюдалась в отношении способности и к привычной повседневной деятельности, и к самообслуживанию (рис. 2). Наилучшие результаты были получены в группах пациентов с острым и хроническим персистирующим течением заболевания.

Как следует из рис. 3, до начала лечения качество жизни было низким во всех группах. Причем у пациентов, перенесших травму, оно было ниже, чем у остальных больных. По окончании лечения отмечено статистически достоверное улучшение качества жизни во всех группах по индексу EQ-5D.

По субъективной оценке пациентов очень хороший результат достигнут в 27,9 % случаев, отличный – в 42,54 %, с точки зрения врача – в 30,23 и 46,57 % случаев соответственно. Больше всего пациентов с отличным эффектом наблюдалось в группе пациентов с впервые возникши ми симптомами заболевания (рис. 4, 5).

Обсуждение и выводы

Проведенное нами исследование продемонстрировало способность Мовалиса уменьшать выраженность болевого синдрома, увеличивать подвижность в пояснично-крестцовом отделе позвоночника, достоверно повышать качество жизни у пациентов с кокцигодинией. Принимая во внимание тот факт, что кокцигодиния является крайне плохо поддающимся лечению заболеванием, данный опыт применения Мовалиса можно признать успешным и весьма полезным для практической работы. Даже у пациентов с хроническим персистирующим течением заболевания в большинстве случаев удалось добиться отличных или очень хороших результатов, что согласуется с недавним весьма позитивным опытом применения Мовалиса при данной патологии в детской практике [8].

Наряду с этим нельзя не отметить и тот факт, что даже у пациентов с наличием в анамнезе хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек и сердечно-сосудистой системы не было отмечено побочных эффектов при проведении всего курса терапии, хотя в рамках лечения нами осуществлялся переход с одной лекарственной формы на другую (ампулы-таблетки). Это безусловно свидетельствует о высокой степени безопасности применения препарата, что в настоящее время является одной из важнейших характеристик НПВС.

Очевидно, что успешность применения Мовалиса у пациентов с кокцигодинией была обусловлена сочетанием ряда положительных характеристик препарата, которые определенно следует выделить:

высокой эффективности в отношении боли и воспаления;
наличия нескольких лекарственных форм (инъекции, таблетки), не требующих коррекции дозы при переходе с одной на другую;
безопасности применения (минимальный риск развития гастроинтестинальных и кардиоваскулярных осложнений);
удобства применения – 1 раз в сутки вне зависимости от лекарственной формы.

Информация об авторе:
Власкин Сергей Игоревич – врач-колопроктолог окружного хирургического отделения
городской поликлиники № 107 СВАО Москвы.
E-mail: superwlaser@mail.ru

1. Попелянский Я.Ю. Вертеброгенные заболевания нервной системы. Т. 2: Пельвиомембральные синдромы поясничного остеохондроза. Йошкар-Ола, 1983. С. 372.

2. Баркан М.Б. О кокцигодинии // Клиническая медицина. 1980. № 1. С. 96.

3. Fogel GR, Cunningham PY, Esses SI. Coccygodynia: evaluation and managment. J Am Acad Orthop Surg 2004;12(1):49–54.

4. Ramsey ML, Toohey JS, Neidre A, et al. Coccygodynia: treatment. Orthopedics 2003:26(4):403–05.

5. Maigne JY, Guedj S, Straus C. Idiopathic coccygodynia. Lateral roentgenograms in the sitting position and coccygeal discography. Spine 1994;19(8):930–34.

6. McKellar G, Madhoc R, Singh G. The problem with NSAIDS: What data to beleive? Current pain and headacke reports 2007;11(6):423–27.

7. Fosbol EL, Kober L, et al. Cardiovascular safety of non-steroidal anti-inflammatory drugs among healthy individuals. Expert opinion on drug safety 2010;9(6):893–903.

8. Потапова И.С., Дударева А.А. и соавт. Опыт применения препарата Мовалис при спондилолистезе и кокцигодинии у детей. В сб: Актуальные проблемы заболеваний и повреждений опорно-двигательного аппарата детского возраста. Барнаул, 2010. C. 27–29.

9. Hawkey C, Kahan A,et al. Gastrointestinal tolerability of meloxicam compared to diclofenac in osteoarthritis patients. Br J Rheumatol 1998;37:937–45.

10. Schoenfeld P. Gastrointestinal safety profile of meloxicam: a meta-analysis and systematic review of randomized controlled trials. Am J Med 1999;107:48–54.

11. Layton D, et al. Comparison of the incidence rates of thromboembolic events reported for patients prescribed celecoxib and meloxicam in general practice in England using PrescriptionEvent Monitoring (PEM) data. Rheumatol 2003;42:1354–64.

12. Bevis PJR, Bird HA, et al. An open study to assess the safety and tolerability of meloxicam 15 mg in subjects with rheumatic disease and mild renal impairment. Br J Rheumatol 1996; 35(1):56–60.

13. Winkelmayer WC, Waikar SS, et al. Nonselective Cyclooxygenase-2-Selective NSAIDs and Acute Kidney Injury. Am J Med 2008; 121(12):1092–98.

Источник

Кокцигодинией называют боли в области копчика, ануса при условии, что органических патологий прямой кишки нет.

Заболевание встречается как у мужчин, так и у прекрасной половины человечества.

Но женщины сталкиваются с ним намного чаще ввиду отличительных особенностей строения таза.

Боли не опасны для человека, но могут существенно ухудшить качество его жизни.

Причины этого состояния до конца не изучены, поэтому сказать, что именно привело к развитию анокопчикового болевого синдрома, тяжело.

Что это такое?

Состояние, при котором возникают приступообразные боли в копчиковой области, называется кокцигодинией. Но у некоторых пациентов наблюдаются постоянные боли. Они могут концентрироваться не только в районе копчика, но и анального отверстия. Пациенты жалуются на пульсирующие ощущения в анусе.

Диагноз кокцигодинии могут установить, если в результате обследования органических патологий в прямой кишке выявлено не было.

Классификация

Специалисты выделяют 2 вида анокопчикового болевого синдрома:

первичная кокцигодиния;
вторичная кокцигодиния.

Первичная форма заболевания связана с повреждением копчика или тканей, которые его окружают. Вторичная кокцигодиния развивается на фоне различных заболеваний органов, находящихся в малом тазу. При вторичной форме пациенты жалуются на боль в районе анального отверстия, которая отдает в промежность, половые органы, ягодичные мышцы, низ живота.

Первичная кокцигодиния связана непосредственно с повреждением самого копчика

Вторичную кокцигодинию подразделяют на 2 подвида:

аноркектальная боль;
прокталгия.

В 1 случае неприятные ощущения концентрируются в районе анального отверстия, промежности, яичек у мужчин. При прокталгии дискомфорт сосредотачивается в прямой кишке.

Код МКБ 10

В соответствии с международной классификацией болезней кокцигодинии присвоен МКБ 53.3. К этой группе относятся крестцово-копчиковые нарушения.

Распространенность

С анокопчиковым болевым синдромом встречаются немногие люди. Среди всех обращений, связанных с дискомфортом в различных участках позвоночника, количество жалоб на копчик не превышает 1%.

У женщин указанная патология встречается в 4 раза чаще, чем у мужчин. Это связано с анатомическими особенностями таза и изменениями его строения при вынашивании ребенка и деторождении.

Факторы риска, причины

Анокопчиковый болевой синдром встречается нечасто. Но существуют определенные факторы риска, которые провоцируют развитие этого заболевания.

К ним относят:

принадлежность к женскому полу;
хрупкие кости (опасность грозит людям с остеопорозом, артритом);
частые боли в районе поясницы;
ожирение;
инфекционные поражения костей (остеомиелит, туберкулез);
определенные формы деятельности либо контактные виды спорта (верховая езда);
сидячий образ жизни.

Люди, попадающие в группу риска по развитию кокцикодинии, должны разобраться с тем, можно ли предотвратить появление указанной патологии. При возникновении первых симптомов нужно посетить врача. Чем раньше будет установлен диагноз и назначено лечение, тем выше вероятность избавления от неприятных симптомов в кратчайшие сроки.

Среди основных патологий, которые провоцируют развитие анокопчикового болевого синдрома, называют:

остеохондроз, при котором поражен оказывается пояснично-крестцовый отдел, ущемлен поясничный или седалищный нерв;
воспалительные заболевания: цистит, простатит, эндометрит, аднескит, колит, сигмоидит;
гинекологические патологии;
частые стрессы;
проктологические проблемы (трещины прямой кишки, геморрой, парапроктит);
тяжелые роды, при которых копчик сильно отодвигался при прохождении ребенка по родовым путям;
переломы, травмы, даже незначительного ушиба, вывиха достаточно, чтобы сломать копчик;
спайки, рубцы, которые появились после оперативных вмешательств;
спондилит;
опухоли, например, остеосаркомой.

Болевые ощущения возникают у пациентов из-за:

спазма мышц, находящихся в тазовой области;
воспаления мягких тканей, окружающих копчик;
опущения промежности;
нарушений дефекации (запоров, диареи);
посттравматических местных повреждений;
воспаления нервных крестцовых корешков.

Но при обращении к докторам большинство пациентов заявляет о падении на ягодицы. Поэтому наиболее часто встречающейся причиной кокцигодинии становятся механические повреждения. Но в 1/3 случаев установить, что привело к развитию патологии, невозможно.

Последствия

Сама по себе боль в копчике не несет опасности. Но из-за сильных болевых ощущений качество жизни человека может заметно ухудшится.

Постоянный дискомфорт приводит к тому, что у человека возникают резкие перепады настроения. Если сильные боли беспокоят пациента на протяжении нескольких месяцев, то возможно развитие депрессивных состояний.

У некоторых людей появляются проблемы с функционированием органов, находящихся в малом тазу. Возможно появление запоров. Мужчины могут столкнуться с приапизмом (состоянием, при котором наблюдается болезненная длительная эрекция). К осложнениям кокцигодинии относят также импотенцию.

Видео: “Кокцигодиния: причины болей в области таза”

Симптомы

Анокопчиковый болевой синдром проявляется у большинства пациентов следующим образом:

выраженные боли в копчиковой области, которые могут иррадировать в ягодицы, крестец, область анального отверстия, половых органов;
чувство тяжести и дискомфорта в копчиковой области;
ограничение физической активности;
при болевых приступах у пациентов бледнеют кожные покровы, наблюдается повышенное потоотделение.

Неприятные ощущения усиливаются, если проводится пальпация копчиковой области. Пациенты не могут сохранять привычный режим физической активности, у многих развивается депрессия. Характерным для кокцигодинии является нарушение походки. Пациенты ходят, переваливаясь с одной ноги на другую, все движения становятся плавными, медленными.

Диагностика

Для определения точной причины болей и установки точного диагноза необходимо провести полноценное обследование. Оно включает:

пальцевое обследование области прямой кишки;
УЗИ брюшной полости;
рентгенографию крестцово-копчивого участка позвоночника, делается в 2 проекциях (прямой и боковой);
иррирографию, при которой оценивается состояние прямой кишки, выявляются новообразования;
колоноскопию;
урологическое и гинекологическое (для женщин) обследование;
ректороманоскопию, которая позволяет выявить даже незначительные опухоли и другие патологии прямой кишки.

Методы диагностики подбирает врач в зависимости от самочувствия и появившихся характерных признаков. Использовать КТ и МРТ для диагностики необязательно. Для установки диагноза остаточно информации, полученной во время проведения рентгенографии.

Лечение

Тактику терапии врачи подбирают в зависимости от причин, которые привели к развитию кокцигодинии, и выраженности болевых ощущений. Врач может назначить мануальную терапию, подобрать медикаментозное лечение или рекомендовать операцию. Также популярностью пользуются различные физиотерапевтические методы.

Облегчить состояние удается, если соблюдать постельный режим, использовать специальные подушки для сидения, делать лекарственные ванночки. Хорошие результаты дает физиотерапия. Назначают лазерную терапию, грязи, парафин, ультразвук, ректальную дарсонвализацию.

Препараты

Для уменьшения выраженности болевых ощущений назначают нестероидные противовоспалительные препараты. Врач может рекомендовать Диклоберл, Кеталонг, Седалгин, Диклак. Частота приема и длительность терапии определяется индивидуально.

Уменьшить выраженность болезненных ощущений позволяют миорелаксанты. При их приеме удается расслабить зажатые мышцы и снять спазм. Популярностью пользуется средство Мидокалм.

При постоянных невыносимых болях врач может сделать блокаду копчиковой области. С помощью введения Лидокаина, Новокаина, Гидрокортизона, Кеналога блокируют чувствительность нервных окончаний.

С помощью Кортизона можно быстро избавиться от боли. Но если не будет устранена причина, то неприятные ощущения в ближайшее время вернутся вновь. Его применение строго ограничено, оно может привести к появлению хронических болей.

Уменьшить вероятность развития депрессии, улучшить настроение позволяет использование психотропных средств. Назначают Барбовал, Амитриптилин, Седафитон.

При необходимости подбирают лечение для устранения проктологических, гинекологических, урологических проблем.

Хирургическое лечение

При хронических болях в тазовой области, которые не удается купировать с помощью медикаментозной терапии, могут назначить операцию. Хирургическое вмешательство показано пациентам, у которых повышена мобильность копчика после вывихов или переломов.

Ранее хирурги удаляли весь копчик. Сейчас врачи чаще делают резекцию его мобильного сегмента. Резекция верхушки или фиксирование его к крестцовым костям показано в случаях, когда наблюдается ее полный либо частичный отрыв. В других случаях хирургическое вмешательство может лишь усугубить состояние.

ЛФК и массаж

Лечебную гимнастику используют при отсутствия острой боли в копчике и для расслабления мышц При выявлении анокопчикового болевого синдрома врач подбирает медикаментозную терапию, чтобы минимизировать выраженность болевых ощущений.

Как только удается унять острые боли, назначают массаж, мануальную терапию и лечебную физкультуру.

С помощью массажа и мануальной терапии можно уменьшить нервное напряжение, расслабить зажатые мышцы.

Популярностью пользуется также точечный массаж и иглорефлексотерапия.

С помощью воздействия на биологически активные точки удается уменьшить выраженность болевых ощущений.

ЛФК помогает укрепить мышцы, которые отвечают за поддержку позвоночника. Упражнения позволяют компенсировать негативное влияние сидячего образа жизни.

Лечение в домашних условиях

В домашних условиях пациент может делать сидячие ванночки с отваром листьев герани. Они позволяют уменьшить выраженность болевых ощущений. Поклонники народных методов лечения рекомендуют делать йодную сетку или втирать в проблемную область эфирные масла (пихты, лаванды).

Профилактика

Предупредить развитие кокцигодинии можно, если придерживаться таких правил:

не допускать появления травм тазовых органов и копчика;
уделять внимание лечению гинекологических, урологических, проктологических патологий;
использовать для сидения мягкие пружинистые кресла, подкладывать специальные подушки под таз.

Заключение

При появлении болей в районе копчика и анального отверстия необходимо получить консультацию у хирурга, проктолога, невропатолога. Врач поможет установить причину проблем и назначить подходящее лечение.

Кокцигодинией называют приступообразные боли в районе копчика. Специалисты выделяют первичную и вторичную кокцигодинию.
Встречается патология преимущественно у женщин. Это связано с особенностями строения таза и изменениями, которые происходят при родах.
Появление кокцигодинии могут спровоцировать различные травмы, инфекционные поражения костей, проблемы с позвоночником. Часто боли появляются на фоне прогрессирования гинекологических, урологических воспалительных заболеваний. Дискомфорт появляется при наличии проктологических проблем.
Анокопчиковый болевой синдром не опасен, но он нарушает психическое состояние, может спровоцировать развитие депрессии.
Основным симптомом является сильная боль, из-за которой ограничивается физическая активность. Для диагностики чаще всего используют рентгенографию.
Уменьшить выраженность болей можно с помощью противовоспалительных препаратов, блокад обезболивающих средств. Также назначают массаж, ЛФК. В определенных случаях показано хирургическое лечение.

Источник