Остеомиелита костей крестца копчика

Заболевание, которое называется остеомиелит, представляет собой процесс инфицирования, происходящего в костных тканях. Инфекция попадает в кость различными способами, но чаще всего это происходит, если инфицирована близлежащая ткань, когда микробы несет кровоток и с инфицированием при травме. В последнем случае процессы остеомиелита начинаются непосредственно в кости.

Инфицирование позвонков

Еще не так давно данное заболевание считалось неизлечимым, поскольку удалить инфекцию из костной системы было невозможно. Сегодня процесс успешно купируется посредством операции, в ходе которой удаляются зараженные ткани, сопряженной с интенсивным антибактериальным медикаментозным воздействием.

Кстати. Часто возникает остеомиелит у детей, поражая кости в ногах и руках. Взрослые же, в основном, страдают от воспалительного процесса, локализующегося в костях позвоночника. В ряде случаев, если взрослый пациент болен диабетом, процесс начинает развитие с нижних конечностей, при наличии на них трофических язв.

Нельзя считать инфицирование позвонков часто встречающейся причиной болей в спине, особенно если пациент молод и, в принципе, здоров. Но случаи заболевания учащаются, и остеомиелит (второе название спондилит) постепенно становится актуальной проблемой.

Кстати. Самый распространенный путь попадания инфекции в позвоночные сегменты – гематогенный, который осуществляется посредством кровотока. В некоторых эпизодах заражения микробы появляются в позвонках после проведения различных медицинско-диагностических процедур, например, урологической цистоскопии.

Чтобы понять, каким образом происходит заражение тканей кости, необходимо вспомнить, как осуществляется в позвоночнике кровоснабжение.

Изначально тело каждого позвоночного сегмента изолировано от остальных хрящевой межпозвонковой перегородкой. Но вдоль хребта протянуты артерии, которые разветвляются от шеи и несут кровь всем позвоночным тканям, и, разумеется, через сосудистую сетку, позвонкам. Поясничная зона получает питание с кровью, проходящей по артериальным каналам пояснично-крестцовых зон. Каждый позвонок опутан венозными сосудами, соединяющимися в вены.

Таким образом вирусы могут проникнуть в позвонок, как по венам, так и по артериям. Как только возбудители оказываются в костной ткани, активируется воспалительный этап, в ходе которого она погибает.

Накапливающиеся отжившие микроорганизмы, которые своевременно не выводятся, образуют в позвоночной ткани гнойные накопления. Разрушается внешняя позвонковая оболочка, и процесс распространяется на другие части позвоночного столба.

Кто в сфере риска

Костная ткань устроена таким образом, чтобы быть устойчивой к инфицированию. Поэтому, чтобы начался остеомиелит, необходимы дополнительные факторы, способствующие развитию заболевания. Эти факторы ослабляют костную ткань, повышая ее уязвимость и снижая сопротивляемость инфицированию.

1. Травмы, сопровождающиеся переломом костей, когда инфекция легко может быть занесена в позвонок как кровотоком, так расположенной рядом с переломом тканью.
2. Проведенная операция по репозиции обломков кости либо глубокая пункция.
3. Нарушенное кровообращение в случае, сели повреждены сосуды либо нестабилен кровоток. Образуется дефицит иммунных клеток, что снижает возможность противодействовать инфекции.
4. Заболевание сахарный диабет.
5. Ослабление и патология периферических артерий, которая может быть связанна с курением.
6. Инфекции.
7. Кариозные зубные поражения глубокого характера.
8. Наследственная гемоглобинопатия, выраженная серповидно-клеточной анемией.
9. Постановка диализного или медицинского катетера.
10. Внутривенный прием наркотиков.

Кстати. Несмотря на то, что катетеры абсолютно необходимы в различных ситуациях – диализ, освобождение мочевого пузыря, введение в вены медикаментов на протяжении длительного времени – они несут, пожалуй, самую высокую опасность нестерильности и возможного инфицирования.

Исходя из этого, есть группы пациентов, которые наиболее подвержены остеомиелиту:

• люди пожилого возраста;
• пациенты с наркозависимостью;
• люди, иммунная система которых ослаблена.

Пролонгированный прием кортикостероидов при ревматоидном артрите и других болезнях, диабет, сопровождающийся инсулиновой зависимостью, СПИД, люди, которым пересажены органы, страдающие от недоедания, заболевшие раком – все это пациенты имеют сниженный иммунитет и повышенную способность несопротивления инфекции на костно-клеточном уровне.

Важно! Введение наркотических веществ внутривенно увеличивает число заболеваний позвоночника из-за вторжения в него инфекции. Проникающими инфекциями являются образованные несколькими возбудителями, но, как правило, это синегнойная палочка и золотистый стафилококк.

Также остеомиелит может образовать костный туберкулез, с которым научились успешно бороться в развитых странах, но еще сохраняется частота его возникновения в государствах с низким жизненным уровнем. Большинство инфицирований происходит в поясничной позвоночной зоне по вине венозного кровотока. Туберкулезный генез дает воспаление в грудной и шейной зонах.

Подробно узнать о туберкулезе позвоночника можно в статье на нашем сайте. Рекомендуем ознакомиться с самой подробной информацией об этом заболевании, его симптомах, путях распространения инфекции, методиках лечения.

Если отсутствует своевременное лечение, очаг заболевания может сместиться на другие отрезки позвоночного столба.

Особенности симптоматики

Основным заметным симптомом называют боль, но на самом деле он является далеко не первым, просто симптоматика заболевания на первоначальном этапе не явная. К тому же боль возникает и при всех других заболеваниях позвоночника, поэтому даже с начавшимся болевым синдромом длительное время, в течение месяцев, инфекция протекает незамеченной. Тревожиться пациенты начинают, когда к болям добавляется общая интоксикация, ощущение озноба, подъем температуры, повышенная потливость и потеря веса, а боль начинает особенно сильно проявляться в ночные часы.

В соответствии с заражающей способностью возбудителей выделяют три типа остеомиелита, развивающегося в позвоночных структурах.

1. Острый.
2. Первичная хроника.
3. Хронический.

Таблица. Симптомы остеомиелита по типам.

Кстати. Практически всегда первичную хроническую и стабильную хроническую форму пациенты принимают за проявления остеохондроза или другие позвоночные и суставные патологии, либо заболевания внутренних органов, таких как легкие, сердце.

В процессе развития остеомиелит воспаляет не только костную ткань, но и распространяется на всю систему кровоснабжения в позвоночнике. Это может привести к сепсису, инвалидности и летальному исходу.

Изредка инфекция вовлекает в воспалительный процесс нервные структуры тем, что переходит в спинномозговой канал, вызывая образование эпидурального абсцесса. Он оказывает давление на нервы, и если очаг инфекции расположен в зоне шеи или грудной, это может закончиться параплегией (паралич попарно либо нижних, либо верхних конечностей) и квадриплегией (одновременный паралич всех конечностей).

Кстати. Жертвами остеомиелита чаще всего становятся пожилые мужчины, особенно испытывающие частые стрессы и чрезмерное напряжение и имеющие большое количество различных болезней. Это снижает иммунитет и не позволяет справиться с бактериями, вызывающими воспаление.

Когда заболевание принимает затяжную хроническую форму, количество гнойных очагов в кости увеличивается и их размеры тоже. Может начаться наращивание новой воспаленной ткани, которая вступает в конфликт со здоровой тканью и заражает ее, расширяя ареал инфицирования. Костный мозг не остается в стороне от воспалительного процесса, поскольку накапливающийся гной мешает нормальной жизнедеятельности клеток крови, несущей ему питание.

Диагностические процедуры

Из-за скрытой симптоматики поставить диагноз позвоночного остеомиелита, особенно в ранней его стадии, бывает затруднительно. Поэтому при любых спинных болях, особенно имеющих неясную этиологию, необходимо сразу обращаться к врачу для проведения инструментальных обследований и проведения лабораторной диагностики. В отдельных случаях, чтобы осуществить бактериологический анализ и выявить тип бактериальной культуры — возбудителя, требуется взятие пункции.

Начало диагностического процесса обычно начинается с назначения рентгенографии, которая, кстати, в течение срока до четырех недель после начала воспалительного процесса может ничего не показывать.

Кстати. Чтобы визуализировалось изменение костной ткани, она должна быть разрушена не менее чем до 30%. Тем не менее, на рентгене задолго до этого видно уменьшение межпозвоночной дистанции и деструкция концевых пластин, если в процесс вовлечены межпозвонковые структуры.

Более информативным, чем рентген, является метод МРТ с контрастом. Поскольку инфекция дестабилизирует кровоток, делая его нестабильным и увеличивая на отдельных участках, контраст способен показать эти участки, накапливаясь там.

Лабораторные исследования представляют собой посев крови, по которому можно выявить возбудителя инфекции для подбора необходимой терапии антибиотиками. Но посев, к сожалению, выявляет возбудителя лишь в 50% эпизодов.

Существуют еще воспалительные маркеры, дающие возможность с определенной точностью предположить имеющуюся инфекцию. В частности это показатель скорости оседания эритроцитов, который в 90% случаях заболевания остеомиелитом превышен. Расшифровка лейкоцитарной формулы крови считается наиболее ценным и информативным лабораторным диагностическим методом.

Если инфекционный процесс подтвержден, но обнаружить возбудителя не удается, для назначения верного лечения делают биопсию ткани. Она проводится иглой с контролем компьютерного томографа. По показаниям биопсия может проводиться открытая.

Лечение спинальной инфекции

Как правило, в основных случаях лечится остеомиелит консервативно. Терапия проводится антибиотиками внутривенно.

Поскольку возбуждается заболевание преимущественно бактерией Staphyloccocus, имеющей высокую чувствительность антибиотикам, внутривенный лечебный процесс занимает около месяца, а затем начинается контрольный двухнедельный курс, который осуществляется перорально. В течение всего времени пациенту прописывается постельный режим.

Важно! Если инфекция имеет туберкулезную этиологию, принимать антибиотики пациент может до года.

Плюс к терапии осуществляется фиксация позвоночника от шести до двенадцати недель с использованием жесткого корсета, до тех пор, пока рентген не покажет положительную динамику терапии.

Одновременно могут быть назначены дезинтоксикационные процедуры, прописаны обезболивающие средства и иммуномодуляторы.

Хирургический метод

Хирургическое вмешательство проводится в исключительных случаях необходимости декомпрессии нервных структур, а также, если необходима полная санация поврежденной кости с удалением некротизированных участков.

При наличии большого количества костных разрушений, сопровождающихся болью и деформацией позвонков, проводится хирургическая реконструкция трансплантатами поврежденных элементов.

Возможные осложнения

Являясь, безусловно, опасным и тяжелым заболеванием, остеомиелит может вызывать ряд осложнений.

1. Некроз кости, возникающий из-за омертвения ткани.
2. Септический артрит, при котором инфицирование распространяется на расположенные рядом суставы.

   

   Внешние признаки инфекционного поражения коленного сустава

3. Остановка роста костей, встречающаяся часто у детей.
4. Плоскоклеточный рак кожи, к которому приводит образование открытой раны, продуцирующей гнойные выделения.

   

   Плоскоклеточный ороговевающий рак

Восстановительные процедуры могут потребоваться как после хирургического, так и после консервативного лечения. Как только инфекция нейтрализована, и наступило полное излечение, начинается реабилитационный этап, включающий оздоравливающую гимнастику и физиотерапию.

В результате позвоночнику возвращается нормальная подвижность, исчезает остаточный дискомфорт, воспаление полностью проходит, а пораженные участки приходят в норму.

Видео – Остеомиелит

Признаки

Довольно часто заболевание длительное время протекает бессимптомно. Из жалоб отмечаются только скудные выделения продуктов жизнедеятельности эпителия, выстилающего ход, через точечные отверстия на коже, которые принято называть первичными. В таких случаях выявление втяжения кожи в области копчика и наличие первичных свищевых ходов является случайной находкой при хирургических осмотрах.

С течением времени механические травмы и закупорка первичных отверстий приводят к задержке продуктов жизнедеятельности эпителия в просвете хода и способствуют возникновению воспаления. В результате разрушается стенка хода и в воспалительный процесс вовлекается жировая клетчатка. Возникает абсцесс (гнойник), который иногда достигает значительной величины и при отсутствии лечения прорывается через кожу, образуя наружное отверстие гнойного свища, которое принято называть вторичным отверстием. Больные на начальном этапе заболевания отмечают появление небольшого безболезненного инфильтрата, мешающего при движениях. При нагноении инфильтрата появляются интенсивные боли, повышается температура тела, кожа над инфильтратом становится отечной, гиперемированной.

В дальнейшем заболевание приобретает либо рецидивирующий, либо хронический характер. В первом случае вторичные отверстия закрываются рубцами, и пациента может ничего не беспокоить в течение нескольких месяцев и даже лет (стадия ремиссии), после чего повторяется возникновение воспалительного инфильтрата и абсцесса. При хроническом течении заболевания вторичные свищевые ходы после стихания воспаления не закрываются, и пациент жалуется на постоянные гнойные выделения из них. Общее состояние больного страдает мало, отека и гиперемии кожи нет. Вокруг вторичных отверстий с течением времени появляются более или менее выраженные рубцовые изменения тканей. Одни вторичные отверстия могут зарубцовываться, другие – функционировать.

Описание

В русскоязычной медицинской литературе заболевание однозначно считается врожденным дефектом развития кожи, обусловленным неполной редукцией мышц хвоста, закладывающихся в процессе внутриутробного развития плода. Зарубежные руководства по проктологии (в англоязычной литературе ЭКХ чаще называется пилонидальной болезнью) не так однозначны в оценке этиологии заболевания. Наряду с теорией врожденного заболевания, существует и теория о приобретенном его характере: в результате внешнего воздействия (травм, мацерации кожи, пиодермии и т.д.) волосяной фолликул погружается в субдермальный слой, где продолжается рост волос, что и приводит к воспалительной реакции и образованию гнойных полостей.

При исследовании послеоперационного материала, в полости ЭКХ действительно часто находят волосы, но это не идет в разрез с теорией врожденной патологии, так как считается, что волосяные фолликулы исходно есть в эпителии копчикового хода. В любом случае, дискуссии о причинах возникновения заболевания представляют скорее научный интерес, так как не влияют на выбор лечебной тактики.

Точные данные о распространенности заболевания получить сложно, так как нередко пилонидальная болезнь протекает бессимптомно, но даже если говорить только об установленных случаях заболевания, встречается оно в популяции довольно часто. Заболевание, как правило, диагностируется у молодых пациентов, у людей старше 45-50 лет практически не встречается. Мужчины болеют значительно чаще женщин, примерно в соотношении 3:1.

Принято выделять несколько форм течения заболевания:

• бессимптомное течение
• абсцесс (острый пилонидальный абсцесс)
• рецидивирующее течение
• хроническая свищевая форма заболевания.

Диагностика

Дифференцировать эпителиальный копчиковый ход следует от кистозных образований, свища прямой кишки, пиодермии со свищами, остеомиелита костей крестца и копчика. Поэтому ректороманоскопия и зондирование хода (исследование с помощью тонкого металлического зонда) являются обязательными исследованиями. Если при зондировании выявлено направление хода к крестцу или копчику, дополнительно выполняется рентгенография крестца и копчика для исключения остеомиелита.

Лечение

Случайное выявление бессимптомной формы заболевания не требует специального лечения, а профилактических мероприятий, способных предотвратить образование абсцессов и свищей, к сожалению, не существует.

Медикаментозная терапия возможна только при выявлении небольших воспалительных инфильтратов на ранней стадии (до появления гнойного абсцесса). В таких случаях можно провести курс антибиотикотерапии.

Лечение остальных форм эпителиального копчикового хода только хирургическое. При возникновении острого пилонидального абсцесса показано либо вскрытие и дренирование его полости, либо так называемая первично-радикальная операция (удаление всей полости копчикового хода). Дискуссии о том, какая из операций более оправдана в данном случае, не утихают до сих пор. В специализированных проктологических стационарах за исключением случаев, когда это технически невозможно (например, при наличии большого воспалительного инфильтрата без четких границ), чаще выполняют первично-радикальные операции. Хирурги общей практики чаще предпочитают первый вариант, так как он более прост технически и не требует пребывания в стационаре и наркоза.

При хронической рецидивирующей форме заболевания тактика лечения тоже пока неустоявшаяся. В случаях, когда при нагноении хода выполнялось нерадикальное лечение, либо абсцесс вскрылся самопроизвольно, большинство руководств по проктологии рекомендует предлагать пациенту плановое иссечение копчикового хода, если он перенес два и более нагноения ЭКХ. 

При хронической свищевой форме ЭКХ плановая операция показана во всех случаях. Под наркозом эпителиальный копчиковый ход полностью иссекается. При этом предметом постоянных дискуссий остается вопрос, как завершать такую операцию. Возможные варианты: рана остается открытой (в дальнейшем она заживает вторичным натяжением), края раны подшиваются к дну (так называемая марсупиализация раны, при которой ее размеры уменьшаются), и наконец, полное ушивание раны. Каждый из методов имеет свои плюсы и минусы, и выбор всегда основывается на опыте клиники, где пациент проходит лечение, и клиническом опыте хирурга, который его оперирует.

Следует иметь в виду, что у этого заболевания возможны серьезные осложнения. При самопроизвольном вскрытии абсцесса и при нерадикальном лечении, дальнейшая хронизация процесса в виде периодических рецидивов и хронич