Пальцевое ректальное исследование копчика

Пальцевое исследование прямой кишки служит для выявления патологии выходящей части кишечника и соседних органов. Преимущество — отсутствие необходимости в сложной аппаратуре. При обращении к проктологу пациенты должны рассчитывать на обязательный осмотр ануса и пальпацию нижней ректальной зоны. Способ входит в стандарт бесплатного первичного обследования больных при подозрении на патологию в малом тазу, проводится в медицинских учреждениях амбулаторного типа и стационарах.

Методика используется урологами в пальпации простаты у мужчин, гинекологами для диагностики болезней внутренних половых органов у девушек до начала половой жизни и у женщин, если необходимо составить мнение о наличии инфильтрации сводов брюшины в малом тазу. Гораздо тщательнее проводится осмотр, если пациент до посещения врача подготовлен, не напрягает мышцы живота, не нервничает.

Для чего нужно пальцевое исследование прямой кишки

Метод прост, но дает надежную информацию. С выяснения жалоб, истории их развития и пальцевого исследования начинается предварительное построение диагноза болезни кишечника, перитонита, половых органов. Решение о необходимости применения колоноскопии, рентгеновского и другого обследования, осмотра прямой кишки аноскопом, ректороманоскопией формируется в зависимости от результатов пальпации.

Исследование включает анализ состояния кожи вокруг анального отверстия, размер геморроидальных узлов, степень увеличения долей предстательной железы, тонус наружного мышечного сфинктера.

Показания

Для ректального осмотра обратившихся людей старше 40 лет показания определяются целевой профилактической проверкой на патологию прямой кишки. Возраст повышает риск возникновения новообразований особенно у лиц мужского пола. Поэтому для выполнения процедуры на доврачебном этапе в смотровых кабинетах поликлиник имеются подготовленные фельдшеры. К ним мужчин направляют из регистратуры раз в год.

Задача среднего медицинского работника — выявление неясного образования. Часто это происходит при обращении к врачу по поводу, не связанному с проблемами прямой кишки. Свое заключение фельдшер передает врачу, чтобы «не упустить» и дообследовать пациента. Иногда люди возмущаются, утверждают, что их ничего не беспокоит. Но медицине достоверно известно, что начальная стадия рака прямой кишки протекает бессимптомно, а при росте простаты до пережатия мочеиспускательного канала возможна только хирургическая помощь. Контакт с пациентом и разъяснения доктора помогают доказать целесообразность дальнейших действий.

Исследование показано как процедура первичной диагностики, если возникли жалобы на следующее:

• болезненная дефекация;
• неясные боли в животе, заднем проходе, области таза, промежности;
• появление слизисто-кровяных выделений на каловых массах;
• недержание газов и кала;
• чувство инородного предмета в анусе;
• длительные запоры или поносы, не связанные с бактериальным кишечным поражением;
• «шишки» вокруг ануса;
• затрудненное испускание мочи;
• сбой цикличности менструаций у девушек и женщин.

Обследование имеет значение при подозрении:

• на новообразование;
• на кишечную непроходимость;
• на неясный источник кровотечения.

Противопоказания к исследованию

Пальпация не показана:

• если имеется значительное сужение анального прохода;
• при интенсивных болях в зоне ануса, отсутствии возможности обезболить процедуру.

Для анестезии используется мазь с Дикаином.

Что позволяет выявить?

Пальцевое предоставляет возможность обнаружить:

• сужение диаметра прямой кишки или анального канала из-за роста опухоли, рубцов, аномалий развития у ребенка (важно выяснить до аноскопии и ректороманоскопии, чтобы избежать осложнений);
• увеличенные геморроидальные узлы;
• выпадение прямой кишки и ее слизистой (определяется эластичностью, подвижностью);
• инородные тела;
• измененный тонус кишечных сфинктеров;
• инфильтраты в окружающих тканях (парапроктит);
• изменения структуры и анатомического положения крестцового отдела позвоночника после травм, переломов;
• новообразования матки, придатков, у мужчин — аденому предстательной железы;
• наличие инфильтрации в тазовых углублениях брюшины;
• трещины и свищи.

Важно! Пальпация дает возможность выявить патологию задней стенки прямой кишки. Эта зона плохо просматривается при ректороманоскопии.

В диагностике одинаково ценны сведения, отрицающие вовлечение в патологию ректального отдела кишечника. Например, для определения источника кровотечения на более высоком уровне потребуется колоноскопия, фиброгастроскопия.

Отверстия свищей на слизистой оболочке видны при раздвигании складок кожи, окружающих анус. Чтобы выяснить связь свищевого хода в параректальной зоне с прямой кишкой, в образовавшийся канал вводится зонд. Пальцем контролируется его попадание в полость кишки.

При выявлении воспалительного инфильтрата в окружающей клетчатке (парапроктита) врач должен описать плотность, границы, наличие в центральной части размягчения, подвижность.

Ощупывание вогнутой части крестца позволяет выявить переломы крестца, седалищных костей, копчика, наличие смещения отломков. Если пациент страдает от деструктивных изменений в головке бедренной кости (опухоль с распадом, поражением вертлужной впадины), при вывихе бедра полезным оказывается сравнивание пальпации стеки ампулы прямой кишки слева и справа. Выявляется локальная болезненность, костные наросты, патологические выступы.

При сужении ампулярной части врач изучает его степень по прохождению пальца, локализацию, подвижность, форму, характер инфильтрата.

Для подтверждения злокачественной опухоли в IV стадии важным признаком считается метастаз Шнитцлера, выявляемый пальпаторно между маткой, мочевым пузырем и прямой кишкой. Он ощущается через переднюю ректальную стенку в виде бугристого образования. У мужчин обычно выше простаты.

Чтобы более полно представить распространенность диффузного перитонита в брюшной полости, необходимо ректальное исследование. Оно уточняет присутствие гноя в малом тазу, которое определяют по выпячиванию и провисанию прямой кишки по передней стенке с размягченным центром.

При низкой кишечной непроходимости пальпаторно врач выявляет атонию сфинктера, значительное расширение опустевшей основной части прямой кишки. Встречается при завороте в зоне сигмы.

Подготовка к обследованию у проктолога

Процедура пальпации прямой кишки довольно неприятна. Степень дискомфорта увеличивается, если пациент не подготовлен к осмотру. Врач пытается получить необходимую информацию, а для человека действия представляются грубыми и болезненными. Для подготовки необходимо прийти на прием с очищенным кишечником.

Это достигается предварительным соблюдением диеты, послаблением стула с помощью специальных препаратов, очистительными клизмами.

Врачи назначают для устранения кала из кишечника препараты на основе полиэтиленгликоля (Фортранс, Эндофальк). Они блокируют всасывание жидкости из толстого кишечника, поэтому кал выходит мягкими порциями, не раздражая слизистую оболочку. Принимать следует по схеме в соответствии с инструкцией. Необходимо в расчетах учесть, что последнее опорожнение должно произойти наутро перед исследованием.

Препараты неприемлемы для пациентов пожилого возраста, людей с заболеваниями сердца, гипертензией. В соответствии со схемой придется выпить значительное количество жидкости с растворенным порошком. В таких случаях рекомендуются легкие растительные слабительные, которые следует принимать 3 дня подряд.

Другой вариант — вечером накануне исследования провести 2 очистительные клизмы водой по 2 л, последнее клизмение делают рано утром. Можно еще проще освободить кишечник с помощью стандартных микроклизм Адюлакс, Норгалакс, ректальных глицериновых свечей. Этот способ не подходит людям с колитом, аллергическими реакциями.

Диета

Диетический режим преследует цель освобождения кишечника от газов, каловых масс. Перед процедурой достаточно изменить рацион на одни сутки. Чтобы все съеденное всосалось в тонком кишечнике, необходимо:

• употреблять только жидкую отварную пищу;
• отказаться от всех продуктов, способствующих газообразованию (кондитерские изделия, каши, овощи, фрукты, бобовые, цельное молоко);
• предупредить задержку переваривания тяжелых веществ из животного жира, острых жареных мясных и рыбных блюд, соусов, приправ, кетчупов;
• больше пить воды, отвар шиповника.

Последний легкий ужин разрешен за 12 часов до исследования.

Что взять с собой на осмотр?

Обычно проктологи дают распечатанную «Памятку» о подготовке к пальцевому исследованию. В ней указано, что необходимо взять в кабинет.

1. Возможно, пригодится пеленка, если в учреждении нет одноразовых простыней.
2. Стеснительным рекомендуется заранее приобрести в аптеке трусы с прорезью в области ануса, потому что придется снимать нижнее белье (брюки, трусы).
3. Влажные салфетки для гигиены после процедуры.
4. Из документов не следует забывать паспорт и страховой полис.

Техника выполнения проктологического исследования

С техникой выполнения пальцевого исследования хорошо знакомы врачи разных специальностей (проктологи, хирурги, урологи, травматологи, гинекологи). Положение пациента выбирается врачом в зависимости от предполагаемой цели осмотра, может изменяться в ходе процедуры. Применяются:

• лежачее на боку с прижатыми к груди коленями;
• на спине;
• коленно-локтевое;
• в гинекологическом кресле.

Для лучшей доступности верхних отделов пациента просят «присесть на палец». Признаки нависания при перитоните и абсцессе выявляют, если больной лежит горизонтально.

Сначала проводится тщательный осмотр наружного заднего прохода. Выявляют:

• мокнутие и раздражение кожи (расчесы, мацерацию, дерматит);
• свищевые ходы;
• увеличение геморроидальных узлов;
• тромбоз и выпадение внутренних узлов, слизистой, кишки;
• папилломатозные разрастания;
• атонию и недостаточную герметичность закрытия сфинктера;
• опухоль.

При необходимости пальцевого исследования прямой кишки врачи применяют 3 методики. Каждая имеет свои преимущества и предназначение.

1. Однопальцевая — в анус вводится только указательный палец. Проводится ощупывание стенок канала, проверяется тонус сфинктера, эластичность слизистой, расположение и величина половых органов, структур крестца.
2. Двуручная (бимануальная) — дополнительно к однопальцевому способу другой рукой врач прощупывает надлобковую область, определяет подвижность кишки и инфильтрата по отношению к половым органам.
3. Двупальцевая — применяется в диагностике опухолей у женщин. Палец одной руки введен в прямую кишку, другой — во влагалище. Пальпаторно так пытаются определить локализацию опухоли, ее размер, подвижность.

Методика важна в диагностике патологии верхней части ампулярного отдела, окружающей клетчатки для исключения парапроктита, пресакральной кисты.

Сначала доктор проверяет свойства стенок анального прохода. При появлении болевой реакции уточняется локализация, тонус сфинктера. С продвижением вглубь ампулы ощущается величина просвета, у мужчин пальпируется предстательная железа, у женщин — матка и перегородка с влагалищем. Оценивается плотность окружающих тканей, целостность костей. Когда палец извлекается из кишки, врач проверяет вид отделяемого, количество слизи, кровь, гной.

Алгоритм

Алгоритм пальпаторного изучения ректальной зоны достаточно отработан, чтобы не пропустить патологию. Он состоит из следующих этапов:

• укладка пациента в подходящей позе;
• обработка рук врача и надевания перчаток;
• осмотр ануса, промежности;
• если у пациента выражена болевая реакция на прикосновение, то проводится местное обезболивание;
• смазывание вазелином указательного пальца;
• постепенное продвижение пальца вовнутрь кишки;
• определение тонуса сфинктера (в норме он должен плотно окружать палец);
• диагностическое ощупывание стенок, соседних органов, при выявлении патологии определение точной локализации, плотности, формы, характера поверхности, связи с половыми органами;
• дополнительная пальпация в положении пациента на корточках, при натуживании;
• осмотр перчатки после выведения пальца.

Процедура безопасна, при правильном выполнении не вызывает неожиданных последствий.

У женщин

Женщинам рекомендуется показываться проктологу:

• при увлечении тяжелыми видами спорта, а также опасными для прямой кишки (велосипедным и конным);
• при планировании беременности;
• после родов;
• ежегодно в возрасте 45 лет и старше.

Обследование помогает предупредить развитие геморроя, выявить начальную стадию рака, полипов.

В женском организме кпереди от прямой кишки лежат матка и влагалище. Иногда хирурги путают анатомические структуры с опухолью.

Важный признак — выявление выпячивания передней стенки из-за скопления крови, гноя или опухоли, локализованной в прямокишечно-маточном углублении. Патология называется абсцессом Дугласова пространства. Сопровождается резким повышением температуры, поносом со слизью, ложными позывами, болями в животе.

У мужчин

В мужском организме рядом с прямой кишкой лежат мочевой пузырь, уретра, предстательная железа и семенные пузырьки. Простата пальпируется через переднюю стенку на глубине 5-6 см в виде плотного тела, состоящего из двух долек и перешейка.

Урологи исследуют размер, консистенцию, характер поверхности железы, отмечают степень болезненности.

Изменения описываются, как:

• рост размеров и плотности — типично для гиперплазии при доброкачественном течении;
• твердость по типу хрящевой ткани, бугристость, связанность со стенками таза — указывают на злокачественную опухоль;
• интенсивная болезненность на фоне увеличения — говорит за острый простатит.

Если воспаление локализуется в семенных пузырьках, болезнь называется везикулитом. Они пальпируются в виде валиков за верхним полюсом предстательной железы.

Дуглас-абсцесс у мужчин располагается в прямокишечно-пузырном углублении. Нависание передней стенки называют симптомом Блумера.

В чем преимущества и недостатки метода?

Без пальпаторного исследования прямой кишки врачи не могут сделать окончательных выводов о патологии, стадии воспаления, эффективности лечения.

К преимуществам методики относят:

• простоту процедуры даже для начинающего врача освоить несложно любым специалистам;
• малое время по длительности;
• исключение необходимости применения инструментов и оборудования;
• доступность для пациентов;
• минимум противопоказаний.

Недостатками считаются:

• субъективность оценки в зависимости от опыта врача;
• невозможность суждения о происхождении опухолевого роста, его злокачественности;
• ощущаемый пациентом дискомфорт;
• необходимость подготовки.

Наличие недостатков не умаляет значения пальцевого исследования в диагностике болезней прямой кишки, урологической патологии. Людям из групп риска следует проходить процедуру ежегодно, чтобы не допустить возникновения запущенной стадии болезни.