Расстояние от копчика до ануса

Анатомия аноректальной области – ануса и прямой кишки

Анатомия таза и аноректальной области сложна. Знание и точное употребление терминологии является ключевыми и определяющими моментами в специальности колопроктолога.

Анатомические ориентиры таза и аноректальной области:

• Анус: край ануса, межсфинктерная борозда, зубчатая линия, аноректальное кольцо.

• Прямая кишка: клапаны Хаустона, слияние тений.

Анатомические особенности

а) Аноректальный сегмент (терминальная часть ЖКТ):

• Расположен в костном тазу, окружен органами мочеполовой системы, мышцами, связками и соединительнотканными структурами.

• Поддержка континенции кала: резервуар снабжен клапаном и контролируется механизмом опорожнения кишечника.

в) Анальный канал

• Определение:

– Хирургический (длина около 2-4 см): между краем ануса и аноректальным кольцом (проксимальный уровень комплекса леватор-наружный сфинктер) => коррелирует с пальцевым исследованием и данными ультрасонографического исследования.

– Анатомический: основан на гистологическом строении по ходу канала.

– Функциональный: зона повышенного давления (манометрия).

• Межсфинктерная борозда между внутренним и наружным анальным сфинктером рядом с краем ануса.

• Сужение прямой кишки в направлении анального канала => гладкомышечный слой приобретает складчатый вид: столбы Морганьи, крипты.

• Зубчатая линия: 1-2 см проксимальнее края ануса = эмбриологическая точка слияния эктодермы и эндодермы:

– Граница зон иннервации, артериовенозного кровоснабжения.

– Граница зон лимфооттока: выше зубчатой линии отток осуществляется в нижнебрыжеечные и внутренние подвздошные лимфатические узлы; ниже зубчатой линии – в поверхностные паховые лимфатические узлы.

• Крипты: криптогландулярный комплекс с 4-8 апокриновыми анальными железами из межсфинктерного пространства, которые открываются в анальный канал через анальные протоки, прободающие внутренний сфинктер.

• Эпителий:

– Анальная переходная зона (АПЗ, клоакогенная зона) выше зубчатой линии: сочетание цилиндрического, переходного кубического и плоского эпителия.

– Анальный канал между зубчатой линией и краем ануса: анодерма, т.е. измененный плоский эпителий без придатков.

– Анальный край (кнаружи от края ануса): радиальные кожные складки, тонкая кожа, пигментация, кожа с тканевыми придатками.

Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы

г) Анус:

• Собственно анальное отверстие: анальный канал снаружи не доступен осмотру, даже при латеральных тракциях анальный рефлекс вызывает немедленное сокращение мышц, которое сохраняет канал сомкнутым.

• Нормальное расположение: срединная линия, приблизительно 60% расстояния от копчика до задней спайки влагалища или корня мошонки.

Клиническое значение:

• При неоадъювантной химиолучевой терапии при раке прямой кишки требуется определение ее верхней границы—«-эндоскопическое определение высоты в целях унификации клинических исследований.

• Рак прямой кишки: сохранение сфинктера (полное/частичное) или необходимость в брюшнопромежностной экстирпации; онкологические преимущества удаления сфинктера, если последний не вовлечен, отсутствуют.

• Рак анального канала => распространение в паховые лимфатические узлы.

Патологические состояния:

• Рак: аденокарцинома выше зубчатой линии или из анальных желез; плоскоклеточный рак в АПЗ и ниже.

• Протоки анальных желез служат проводником для контаминации перианальных и периректальных тканей => криптогландулярные абсцессы и свищи.

• Зияющий анус: расслабление сфинктера с открытым входом в анальный канал; анус не смыкается при латеральных тракциях: сниженное рефлекторное сокращение.

Учебное видео по анатомии прямой кишки

– Также рекомендуем “Анатомия мышц таза – диафрагмы таза”

Оглавление темы “Колопроктология”:

1. Показания и методика позитронной эмиссионной томографии (ПЭТ) в колопроктологии
2. Показания и методика ангиографии, эмболизации в колопроктологии
3. Показания и методика сцинтиграфии в колопроктологии
4. Формирование толстой и прямой кишок у плода – эмбриогенез
5. Анатомия сосудов кишечника – артерии, вены
6. Анатомия аноректальной области – ануса и прямой кишки
7. Анатомия мышц таза – диафрагмы таза
8. Анатомия фасций и пространств таза
9. Нервы таза, ануса и прямой кишки – иннервация аноректальной области
10. Прямая кишка при дефекации – регуляция, признаки нарушения

Слово “просак” получило достаточно широкое распространение в фильмах благодаря крылатому выражению “сесть впросак”, которое толкуется, как “попасть в затруднительное положение”. Однако слово “просак” используется только в обыденном сленге и негласном языке медработников. В медицинской литературе этот термин отсутствует. Не существует однозначного толкования слова “просак”, значение слова у женщин связывают с половой системой. Рассмотрим этот вопрос более подробно.

Внешнее строение женской половой системы

Женская половая система имеет сложное внутреннее и внешнее строение. Чтобы иметь представление об определенных процессах, протекающих внутри организма, и узнать, где находится просак у женщины, следует ознакомиться в общих чертах с физиологией женских половых органов.

Внешнее строение женских половых органов выглядит следующим образом:

• лобок;
• клитор;
• большие половые губы;
• малые половые губы;
• уретра;
• плева или ее остатки;
• промежность.

Где находится просак у женщин?

Он расположен в пределах промежности. Именно промежность в общепринятом значении означает просак у женщин. Она располагается между входом во влагалище и анальным отверстием прямой кишки.

Просак у женщин представляет собой комплексное образование мягких тканей с мышцами и фасциями, перекрывающими дно таза.

Длина промежности – это расстояние от лобковой кости до верхушки копчика. Чтобы разобраться, где просак у женщин, обратимся к анатомии. Традиционно под термином “просак” подразумевается мышечная перегородка от влагалища к анусу, длина которой редко превышает один сантиметр. Данный термин не используется в медицинских пособиях и материалах, но может использоваться врачом при негласном общении с пациентами или в кругу коллег.

Разделение

Промежность условно разделяют на две части:

• переднюю;
• заднюю.

  

Передняя часть промежности в медицинских терминах значится как мочеполовая диафрагма, задняя носит название диафрагмы таза.

Передняя промежность располагается между задними стенками влагалища и анальным отверстием. Задняя часть берет начало от ануса и заканчивается верхушкой копчика.

Передняя промежность и ее значение в акушерстве

Если врач гинеколог или акушер использует термин “просак у женщин”, значение имеет связь исключительно с передней частью промежности, так как задняя не относится к гинекологии и ее терминологии.

В процессе родовой деятельности в момент продвижения ребенка по родовому каналу и достижении тазового дна головка ребенка может растягивать мышцы промежности или становится причиной разрыва тканей.

Для предотвращения травмирования промежности проводится вертикальный хирургический надрез от входа во влагалище к анусу. Данная операция носит название эпизиотомии.

Необходимость надрезать просак у женщин возникает при естественных родах в большинстве случаев. В особой зоне риска находятся будущие роженицы с крупным плодом или повторно родящие. Вставать на ноги после проведения надреза можно сразу, а вот принимать положение сидя не рекомендуется в течение нескольких недель до рубцевания шва.

Как избежать разрыва промежности

Чтобы избежать разрыва промежности при родах и не прибегать к хирургическому вмешательству, начиная с 36-й недели беременности, следует проводить ряд манипуляций, придерживаться советов акушера и общепринятых норм.

1. Во время родов, несмотря на болезненные ощущения, следует расслабить мышцы промежности.
2. Рекомендуется ежедневно проводить массаж промежности со смягчающими средствами. Часто используют для этого детское косметическое масло.
3. Беременным женщинам на последних сроках рекомендуется чаще проводить прогулки пешком, чтобы давление веса плода постепенно растягивало мышцы промежности.

   

Если избежать эпизиотомии не получится, то стоит знать, что просак у женщин заживает достаточно быстро, а его надрез обычно не вызывает сильных болевых ощущений.

Состояние может усугубится при поднятии тяжелых предметов, сумок, поэтому следует быть крайне аккуратными.

Задняя промежность

Мышцы задней промежности кольцом из продольных волокон окутывают анальное отверстие и близлежащий участок прямой кишки, что позволяет производить сжатие сфинктера заднего прохода, образуя продольную щель.

У женщин мышцы задней промежности также впиваются в стенку влагалища и позволяют сокращать матку и прижимать заднюю стенку влагалища. При таком сокращении мышцы задней промежности и влагалища укрепляются.

В своей основе данная функция просака у женщин не несет важных процессов для жизнедеятельности организма, но способна предотвращать выпадение шейки матки.

Существует целый ряд методик упражнений, разработанных с участием задней промежности, но предназначенных для укрепления стенок влагалища. Регулярные упражнения по сокращению мышц влагалища укрепят его стенки и сделают вход значительно уже, что также предотвращает попадание инфекций извне.

Интимные функции

Немаловажную роль просак имеет в сексуальной жизни, как для мужчины, так и для женщины. Расстояние от входа во влагалище до анального отверстия считается одной из самых чувствительных эрогенных зон для женщины, а сокращение мышц влагалища при помощи сжатия задней промежности способствует достижению быстрого оргазма.

В мужском организме под поверхностью просака находится семенной канал, стимуляция которого способна вызвать эякуляцию даже без прикосновения к остальным частям полового органа.

Особенно данные методики популярны в Индии и у многих азиатских народов.

Прямая кишка (rectum) — является конечным, шестым, отделом толстой кишки, целиком располагается в полости малого таза, лежит на задней его стенке, образованной крестцом, копчиком и задним отделом тазового дна и в области промежности (regio analis). Начинается прямая кишка от конца тазового отдела сигмовидной кишки, чаще на уровне III крестцового позвонка. Прямая кишка расположена во всех трех этажах таза: В брюшинном этаже лежат надампульный отдел и небольшой участок ампулы прямой кишки; в под-брюшинном – большая часть ампулы. Два отдела прямой кишки, лежащие в полости таза (над диафрагмой таза), относятся к тазовой части прямой кишки, дистальный отдел прямой кишки – к промежностной части, соответствующей анальному каналу — третьему отделу, заканчивающемуся в области промежности анальным отверстием.

Рис.4 Брюшина и фасции дна малого таза спереди. Топография прямой кишки. 1 — мочеточник; 2 — общая подвздошная вена справа; 3 — общая подвздошная артерия слева; 4 — бедренный нерв; 5 — наружная подвздошная вена слева; 6 — прямая кишка; 7 — седалищно-прямокишечная ямка; 8 — наружный сфинктер заднего прохода; 9 — мышца, поднимающая задний проход; 10 – верхняя фасция диафрагмы таза; 11 — нижняя фасция диафрагмы таза; 12 — внутренняя запирательная мышца; 13 — брющина; 14 — большая поясничная мышца; 15 — подвздошная мышца

Длина прямой кишки подвержена индивидуальным колебаниям в зависимости от возраста и роста человека. Расстояние от верхнего края 3го крестцового позвонка до заднего прохода составляет 15-20 см. По длине прямую кишку делят на 3 отдела: надампулярный (с учетом colon pelvinum) ректосигмовидный – 5-6 см; ампулярный отдел 10-12 см; промежностный (pars analis) или зона сфинктеров от 2 до 4 см. (A.M. Аминев)

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Надампулярный отдел и ампула прилежат к крестцу и в сагиттальной плоскости образуют верхне-крестцовый изгиб (100-110 градусов), открытый кпереди; между тазовой и промежностной частями на уровне и иже копчика образуется нижний, копчиковый, промежностный изгиб, открытый кзади и книзу.

Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: нижний изгиб выпуклостью влево, образованный надампулярным отделом и ампулой; и верхний изгиб, направленный вправо. Величины радиусов изгибов прямой кишки необходимо учитывать при проведении тубуса ректороманоскопа.

С началом развития проктологии прямую кишку в отечественной литературе подразделяют на пять отделов: надампулярный (ректосигмовидный), верхнеампулярный, среднеампулярный, нижнеампулярный, промежностный отделы (С.Холдин).

Общепринято на протяжении прямой кишки выделять два отдела, разделенных диафрагмой таза: тазовый и промежностный отделы (canalis analis). Тазовый отдел прямой кишки подразделяется на надампулярную часть и ампулу прямой кишки.

Стенка прямой кишки состоит из четырех оболочек: серозной, мышечной, надслизистой и слизистой. Слизистая оболочка покрывает проксимальную половину прямой кишки по передней и боковым стенкам. Дистальная половина кишки не имеет брюшины, а мышечная стенка окружена висцеральной фасцией.

Мышечная оболочка состоит из двух слоев — наружного продольного и внутреннего циркулярного, более толстого. Продольный слой является продолжением мышечных лент сигмовидной кишки, которые на прямой кишке расширяются и охватывают кишку со всех сторон. Часть мышечных волокон продолговатого слоя вплетается в мышцу, поднимающую задний проход, и часть достигает кожи заднего прохода. Циркулярный мышечный слой в дистальном отделе кишки и в области заднепроходного канала постепенно утолщается, образуя внутренний сфинктер заднего прохода, который без участия наружного не обладает способностью удерживать кал и газы.

Наружный сфинктер заднего прохода, образованный поперечно полосатыми мышцами, имеет преобладающее значение в запирательной функции. Топографо-анатомически он относится к области промежности, но функционально связан с внутренним сфинктером. Наружный сфинктер состоит из трех мышечных пуков: подкожного, поверхностного и глубокого. Любой из этих пучков способен самостоятельно обеспечить удержание плотных каловых масс, но неэффективен для удержания жидкого стула и газов, для этого требуется участие всех трех пучков.

Несмотря на отсутствие четкой анатомической границы между пучками наружного сфинктера дается описание каждого в отдельности. Волокна подкожного пучка охватывает полуовалом задний проход и прикрепляется к коже впереди заднего прохода. Поверхностный пучок охватывает задним полуовалом и прикрепляется к заднепроходно-копчиковой связке, которая соединяется с копчиком. В результате за задним проходом, между правой и левой частями пучка остается небольшое треугольное пространство. Впереди часть поверхностных волокон вплетается в поперечные мышцы промежности у сухожильного центра, и между ними также может образоваться пространство, в которое открываются передние, срединные свищи прямой кишки. Глубокий пучок прилежит к лобково-прямокишечной мышце.

Третья, или глубокая часть наружного сфинктера состоит из круговых волокон, образующих широкое кольцо вокруг заднепроходного канала — эта наиболее мощная его часть. Сфинктер охватывает задний проход не вертикальной трубкой, а как бы конусом, который суживается книзу в сторону заднепроходного отверстия. Подкожная часть наружного сфинктера прилежит теснее к стенке заднепроходного канала, чем поверхностная часть и тем более глубокая, которая отстоит от стенки кишки на 2 см. Высота наружного сфинктера 26 мм, а толщина 10 мм. Это позволяет безопасно рассекать стенку прямой кишки на глубину до 1 см. Между тремя частями наружного сфинктера проходят и прикрепляются к коже мышечные волокна мышцы, поднимающей задний проход.

Кроме наружного сфинктера из мышц, имеющих непосредственное отношение к прямой кишке важное значение имеет мышца, поднимающая задний проход – или диафрагма таза. Мышца, поднимающая задний проход подразделяется на три части — подвздошно-копчиковая мышца, которая начинается от подвздошной кости, от фасции запирательной мышцы и от задней части сухожильной дуги и прикрепляется к крестцу и копчику; лонно-копчиковая мышца берет начало от сухожильной дуги и лонной кости и прикрепляется к копчику и к подвздошно-заднепроходной связке, волокна этой мышцы вплетаются в стенку прямой кишки и оканчиваются в коже заднего прохода; лонно-прямокишечная мышца начинается у переднего отдела лонной кости рядом с лонно-копчиковой. Обе половины этой мышцы образуют петлю, которая огибает сзади прямую кишку. При пальцевом исследовании эта «петля» прощупывается в виде тяжа, отделяющего промежностный отдел прямой кишки от ее ампулы.

На расстоянии 10 см от заднепроходного отверстия кольцевой мышцы образуют еще одно утолщение – m. sphincter ani tertias (непроизвольное) -мышца Гепнера (Гепфнера).

Особенности строения стенки прямой кишки

Слизистая оболочка прямой кишки и заднепроходного канала покрыта эпителием и содержит кишечные железы — крипты. В подслизистом слое расположены одиночные лимфатические фолликулы.

Слизистая оболочка ампулы имеет три (иногда больше) поперечные складки, вдающиеся в просвет прямой кишки (plicae transversales recti). Средняя из них расположена по правой стенке кишки, примерно в 6 см от заднепроходного отверстия, является наибольшей — складка Кольрауша.

Две другие складки находятся на левой стенке прямой кишки. Кроме поперечных складок имеется большое количество непостоянных идущих в различных направлениях.

Слизистая оболочка нижнего отдела прямой кишки образует продольно расположенные в подслизистом слое складки — заднепроходные столбы (columna anales), широкие и высота которых увеличивается книзу. Верхние концы заднепроходных столбов соответствуют прямокишечно-заднепроходной линии (linea anorectalis). Основания заднепроходных столбов соединяются поперечными складками. Эти складки, обозначаемые как полулунные заслонки (valvulae semilunars) образуют заднепроходные пазухи (крипты) (sinus anales). Пазухи нередко травмируются при запорах или поносах, приводящие к возникновению острого парапроктита, свищей прямой кишки или трещин заднего прохода. Число пазух, как и число столбов, колеблется от 6 до 12.

Примерно на уровне середины заднепроходного канала по окружности располагается линия прикрепления мышцы, поднимающей задний проход, при пальпации этого отдела определяется круговой желобок, обозначаемый белой линией Хилтона. Желобок соответствует границе между наружным и внутренним сфинктерами. С отверстием заднего прохода прямая кишка сообщается посредством заднепроходного канала, длина которого 2,2 -3 см.

Заднепроходной канал выстилают, сменяя друг друга, три типа эпителия, поэтому в канале выделяют три гистологические зоны. Выше заднепроходно-кожной линии начинается промежуточная зона, покрытая многослойным плоским неороговевающим эпителием. Здесь ест сальные железы, но нет волос. Промежуточная зона продолжается до зубчатой линии, образованной свободными краями заднепроходных заслонок. Выше зубчатой линии начинается однослойный цилиндрический эпителий. Зубчатая линия сформирована краями заднепроходных заслонок — карманов, образованных слизистой кишки между морганиевыми столбами (столбы идут от зубчатой линии, их бывает от 5 до 10).

Столбы идут от зубчатой линии до верхней хирургической границы заднепроходного канала, которая проходит на уровне лобково-прямокишечной мышцы. Зубчатая линия – это важнейший ориентир. По ней или вблизи нее проходит граница между энтодермальной (верхней) и эктодермальной (нижней) частями прямой кишки. Кровоснабжение, лимфоотток, иннервация и характер выстилки — все различаются в этих частях, развивающихся из разных эмбриональных зачатков.

В мужском тазу к наиболее важным клетчаточным пространствам относится предпузырное пространство Ретциуса, расположенное между внутри-брюшной фасцией, прикрепляющейся к верхнему краю лобкового симфиза, и предпузырной фасцией, прикрывающей мочевой пузырь.

B. Д. Иванова, А.В. Колсанов, С.С. Чаплыгин, P.P. Юнусов, А.А. Дубинин, И.А. Бардовский, C. Н. Ларионова

Опубликовал Константин Моканов