Желчные протоки боль в пояснице

Был недав­но такой слу­чай. При­хо­жу на вызов к пожи­лой паци­ент­ке, она жалу­ет­ся на боли в ниж­них отде­лах спи­ны. Боли силь­ные, бес­по­ко­ят уже 3 неде­ли. Осмот­ре­на и лече­на тера­пев­том и нев­ро­па­то­ло­гом, назна­ча­лись и уко­лы, и таб­лет­ки, и обез­бо­ли­ва­ю­щие, и вита­ми­ны, и даже хон­дро­про­тек­то­ры – все без толку.

При осмот­ре болез­нен­ность в ниж­них отде­лах позво­ноч­ни­ка, когда попро­си­ла встать – боли в тазо­бед­рен­ном суста­ве. Что делать? Без рент­ге­на не обой­тись! Пообе­ща­ла дать направ­ле­ние в боль­ни­цу, ска­за­ла, чтоб при­шел сын. На сле­ду­ю­щий день сын при­шел не один, но при­вез саму ста­руш­ку на инва­лид­ном крес­ле. Её взя­ла на осмотр заве­ду­ю­щая, воз­ник­ло подо­зре­ние на пере­лом шей­ки бед­ра, отпра­ви­ли экс­трен­но в трав­ма­то­ло­гию, диа­гноз под­твер­ди­ли, бабуш­ку поло­жи­ли в ста­ци­о­нар и прооперировали.
Ока­за­лось, совсем не то лечи­ли. А пер­во­на­чаль­но жало­бы были на боли в спине.

Как часто люди жалу­ют­ся на боль в спине? Каж­дый день один–два паци­ен­та обя­за­тель­но. Неза­ви­си­мо от воз­рас­та и пола, вида дея­тель­но­сти и телосложения. 
Что такое боль? Это защит­ная реак­ция орга­низ­ма, очень нуж­ная, пото­му что если нет боли, мы не смо­жем узнать, что в орга­низ­ме есть нару­ше­ния, что ваше­му здо­ро­вью что-то угрожает.

Меха­низм раз­ви­тия боли в орга­низ­ме похож на все рефлек­сы – от боле­вых рецеп­то­ров импульс идет сна­ча­ла в спин­ной мозг, потом обра­ба­ты­ва­ет­ся и направ­ля­ет­ся в голов­ной мозг. В этом пути задей­ство­ва­ны все отде­лы нерв­ной систе­мы и в самом голов­ном моз­ге мно­го боле­вых цен­тров на раз­ных уров­нях. Это гово­рит о том, что вос­при­я­тие боли очень важ­но для организма.

Но слу­ча­ет­ся и такое, что повре­жде­ние есть, а боли нет. Чаще все­го, это про­ис­хо­дит при опу­хо­ле­вых про­цес­сах или когда есть нару­ше­ние боле­вых рецепторов.
Когда из-за посто­ян­но­го раз­дра­же­ния рецеп­то­ров и нерв­ных воло­кон, сами эти волок­на и цен­тры в голов­ном моз­ге раз­дра­жа­ют­ся, воз­ни­ка­ют хро­ни­че­ские боли. Их лечить намно­го труд­нее, пото­му что тут пора­же­ны не толь­ко орга­ны и тка­ни, где нахо­дят­ся рецеп­то­ры, но и сами пере­да­ю­щие боль клет­ки нерв­ной систе­мы — нейроны.

Боли в обла­сти спи­ны могут быть вызва­ны самы­ми раз­ны­ми при­чи­на­ми. Здесь мы раз­де­лим их по лока­ли­за­ции (то есть месту) боле­вых ощу­ще­ний в раз­ных отде­лах спи­ны и раз­бе­рем, что может болеть на раз­ных уров­нях, а что пора­жа­ет весь позво­ноч­ный столб. Мы не каса­ем­ся ред­ких забо­ле­ва­ний: опи­шем самые рас­про­стра­нён­ные при­чи­ны боли в спине, встре­ча­ю­щи­е­ся в практике.

1. Боль в верхних отделах спины

1. Преж­де все­го, нуж­но исклю­чить самые опас­ные состо­я­ния – забо­ле­ва­ния серд­ца. Поэто­му при болях в верх­них отде­лах спи­ны, в обла­сти лопа­ток, осо­бен­но сле­ва, назна­ча­ют ЭКГ (элек­тро­кар­дио­гра­фию), что­бы исклю­чить ост­рый коро­нар­ный син­дром, инфаркт мио­кар­да, если чело­век в пожи­лом воз­расте. Мио­кар­дит и дру­гие вос­па­ли­тель­ные забо­ле­ва­ния серд­ца, если воз­раст молодой.
2. Исклю­ча­ем так­же и тром­бо­эм­бо­лию легоч­ной арте­рии или ТЭЛА, как опас­ное для жиз­ни состо­я­ние, если боль сопро­вож­да­ет­ся кашлем и кро­вью в мок­ро­те, необ­хо­ди­ма сроч­ная госпитализация.
3. Если кар­дио­грам­ма без пато­ло­гии, дума­ем о дор­сал­гии, в этой части спи­ны пра­виль­но назы­ва­ет­ся тора­кал­гия (от латин­ско­го сло­ва торакс – груд­ная клет­ка) т.е. нару­ше­нии само­го позво­ноч­но­го стол­ба или мышц, свя­зан­ных с позво­ноч­ни­ком. Тора­кал­гия может быть вызва­на осте­о­хонд­ро­зом позво­ноч­ни­ка при повре­жде­нии груд­но­го отде­ла. Это самая частая при­чи­на. Уси­ле­ние боли про­ис­хо­дит при дви­же­нии, осо­бен­но при пово­ро­те. Если смот­реть на такую спи­ну, вид­но, как напря­же­ны мыш­цы вокруг боль­но­го места. Свя­за­ны эти боли с каким-то опре­де­лен­ным собы­ти­ем – под­нял тяжесть, про­ду­ло, пере­нерв­ни­чал, была боль­шая нагруз­ка на спи­ну. Часто сопро­вож­да­ет­ся боля­ми в обла­сти гру­ди­ны, ною­щи­ми, уси­ли­ва­ю­щи­ми­ся ночью в поло­же­нии лежа. Если боли све­жие — назна­ча­ют­ся уко­лы обез­бо­ли­ва­ю­щих, вита­ми­ны груп­пы В, мио­ре­лак­сан­ты, все про­хо­дит в тече­ние 3 дней, ред­ко неде­ли. Если есть повре­жде­ние само­го позво­ноч­ни­ка – гры­жи меж­по­зво­ноч­ных дис­ков, повре­жде­ния кореш­ков нер­вов, кото­рые отхо­дят от позво­ноч­ни­ка – лече­ние дли­тель­ное. Здесь необ­хо­ди­мо сде­лать рент­ген и таких паци­ен­тов ведут нев­ро­па­то­ло­ги. Пото­му что фор­ми­ру­ет­ся хро­ни­че­ская боль, с кото­рой труд­нее справ­лять­ся. На этом эта­пе под­клю­ча­ют­ся более силь­ные препараты.
4. Пле­че­ло­па­точ­ный пери­арт­рит – вос­па­ле­ние свя­зоч­но­го аппа­ра­та суста­ва лопат­ки и пле­ча. Болит в обла­сти лопат­ки, все­гда бес­по­ко­ит с одной сто­ро­ны, чаще с пра­вой (какой рукой рабо­тал). Лече­ние такое же, как при дорсалгии.
5. Нель­зя исклю­чать пато­ло­гии пле­че­во­го суста­ва – арт­ри­та или трав­мы. Быва­ет, что боли отда­ют в спину.
6. Из внут­рен­них орга­нов на уровне верх­ней части спи­ны нахо­дят­ся лег­кие. Болеть спи­на начи­на­ет, когда вос­па­ле­ние пере­хо­дит на плев­ру – обо­лоч­ку лег­ких, бога­тую боле­вы­ми рецеп­то­ра­ми. Боли силь­ные, уси­ли­ва­ют­ся при дыха­нии, что­бы сни­зить боли, люди ложат­ся на боль­ную сто­ро­ну. Если есть тем­пе­ра­ту­ра и боли в гру­ди – врач обя­за­тель­но подо­зре­ва­ет нару­ше­ния в лег­ких. Дела­ем рент­ген, на кото­ром, чаще все­го, хоро­шо все вид­но. Лече­ние все­гда в ста­ци­о­на­ре. Вос­па­ле­ние плев­ры – плев­рит — быва­ет от раз­ных при­чин. Вызы­вать его могут бак­те­рии, виру­сы, тубер­ку­лез­ная мико­бак­те­рия и дру­гие инфекции.
7. Спон­тан­ный пнев­мо­то­ракс — попа­да­ние воз­ду­ха в плев­ру. Часто быва­ет у асте­нич­ных моло­дых людей с наслед­ствен­ным дефек­том соеди­ни­тель­ной тка­ни (дис­пла­зия соеди­ни­тель­ной тка­ни или ДЗСП). Слу­ча­ет­ся при силь­ном каш­ле во вре­мя ОРВИ, рез­ком глу­бо­ком вдо­хе, травме.
8. Если у боль­но­го есть онко­ло­ги­че­ское забо­ле­ва­ние, в первую оче­редь врач дума­ет о мета­ста­зах, кото­рые могут быть и в позво­ноч­ник, и в лег­кие. И очень часто мета­ста­зы в эти орга­ны дают забо­ле­ва­ния молоч­ной желе­зы, желуд­ка, желч­но­го пузы­ря, жен­ских орга­нов, почек.

2. Боль в средних отделах спины, в области поясницы и выше

1. Осте­о­хонд­роз позво­ноч­ни­ка на уровне пояс­нич­но­го отде­ла про­яв­ля­ет­ся как люм­бал­гия – это боль без ирра­ди­а­ции в ногу, а люм­би­шал­гия – когда боль рас­про­стра­ня­ет­ся по наруж­ной поверх­но­сти бед­ра. Это быва­ет при защем­ле­нии кореш­ков нер­вов. Поэто­му врач про­ве­ря­ет, так назы­ва­е­мые «кореш­ко­вые симп­то­мы» или симп­то­мы натя­же­ния. Паци­ент ложит­ся на спи­ну и под­ни­ма­ет одну и вто­рую ногу. При защем­ле­нии нер­ва из-за боли ногу мож­но под­нять толь­ко под неболь­шим углом.
2. При­мер­но на этом уровне рас­по­ло­же­ны поч­ки. Тут врач про­ве­ря­ет симп­том Пастер­нац­ко­го, т.е. несиль­но поко­ла­чи­ва­ет спи­ну в пред­по­ла­га­е­мой обла­сти почек, и если появ­ля­ет­ся боль, зна­чит поч­ки боль­ны. Чаще это при­знак остро­го вос­па­ле­ния почек или моче­ка­мен­ной болез­ни. Поэто­му в алго­ритм обсле­до­ва­ния болей в пояс­нич­ной обла­сти спи­ны обя­за­тель­но вхо­дит общий ана­лиз мочи. При вос­па­ле­нии почек, остром пие­ло­не­фри­те или обостре­нии хро­ни­че­ско­го, быва­ет высо­кая тем­пе­ра­ту­ра, боли в пояс­ни­це могут быть при малей­шем при­кос­но­ве­нии. В общем ана­ли­зе мочи повы­ше­но чис­ло лей­ко­ци­тов – вос­па­ли­тель­ные изменения.
3. Кам­ни быва­ют не толь­ко в поч­ках, но и в желч­ном пузы­ре. Очень часто пута­ют боли от пато­ло­гии позво­ноч­ни­ка и боли от вос­па­ле­ния желч­но­го пузы­ря. Желч­ный пузырь рас­по­ло­жен спра­ва под реб­ром, а боли отда­ют в пра­вую поло­ви­ну спи­ны. Но этот орган так кова­рен, что боли при холе­ци­сти­те могут отда­вать в пра­вое пле­чо, в пояс­ни­цу и даже в ногу. Камень может «сидеть» не толь­ко в самом желч­ном пузы­ре, но и в про­то­ке. Может кам­ня не быть, а быть вос­па­ле­ние желч­но­го пузы­ря и про­то­ков, вызван­ное, напри­мер, лямб­ли­я­ми, опи­стор­ха­ми и дру­ги­ми пара­зи­та­ми. Обыч­но вос­па­ле­ние желч­но­го пузы­ря выяв­ля­ет­ся при паль­па­ции живо­та и опре­де­ле­нии спе­ци­аль­ных рефлек­тор­ных симп­то­мов вос­па­ле­ния желч­но­го пузы­ря. Если выяв­ле­ны при­зна­ки холе­ци­сти­та, паци­ен­та отправ­ля­ют делать УЗИ брюш­ной поло­сти и к гастро­эн­те­ро­ло­гу. Если жел­че­ка­мен­ная болезнь в ста­дии обостре­ния – это уже хирур­ги­че­ское лече­ние. Ковар­на эта болезнь тем, что может не быть тем­пе­ра­ту­ры, горе­чи во рту, жид­ко­го сту­ла, а толь­ко боли. Это про­ис­хо­дит при дли­тель­ном тече­нии, когда уже сфор­ми­ро­ва­лась хро­ни­че­ская боль.
4. Вос­па­ле­ние под­же­лу­доч­ной желе­зы – пан­кре­а­тит. Боль часто отда­ет в спи­ну, толь­ко уже сле­ва. Это слу­ча­ет­ся тогда, когда вос­па­ле­ние охва­ты­ва­ет хвост под­же­лу­доч­ной желе­зы. Если вос­па­ле­ние в обла­сти голов­ки, то боли отда­ют в пояс­ни­цу спра­ва и посе­ре­дине. Здесь все понят­нее, ост­рый пан­кре­а­тит про­сто не может про­те­кать без дис­пеп­ти­че­ских явле­ний. Здесь, кро­ме силь­ных болей, чаще все­го это «кин­жаль­ные» боли в живо­те, может быть тош­но­та, рво­та. И, конеч­но такие боли все­гда свя­за­ны с нару­ше­ни­ем дие­ты, это при­ём креп­ко­го алко­го­ля в соче­та­нии с жир­ной пищей. Ост­рые про­цес­сы – рабо­та для хирур­гов. Пото­му что под­же­лу­доч­ная желе­за может начать пере­ва­ри­вать саму себя, это назы­ва­ет­ся пан­кре­о­не­кроз и тре­бу­ет экс­трен­но­го вме­ша­тель­ства. Если про­цесс хро­ни­че­ский – это наблю­де­ние гастро­эне­тро­ло­га. И дие­та с исклю­че­ни­ем жирного.
5. Гер­пес Зостер – опо­я­сы­ва­ю­щий лишай. Воз­ни­ка­ет в обла­сти спи­ны, чаще пояс­ни­цы. Сна­ча­ла появ­ля­ют­ся боли, потом гер­пе­ти­че­ские высы­па­ния в виде малень­ких пузырь­ков. Вызы­ва­ет­ся одним из видов гер­пе­ти­че­ской инфек­ции. Лечит обыч­но тера­певт и нев­ро­па­то­лог. Боли могут быть очень силь­ные, жгу­чие. Это вирус рас­про­стра­ня­ет­ся по ходу нер­ва. Ино­гда от нача­ла болей до высы­па­ний про­хо­дит неде­ля и диа­гноз уста­но­вить трудно.

3. Боль внизу спины

1. Самая рас­про­стра­нен­ная при­чи­на — про­яв­ле­ния осте­о­хонд­ро­за позво­ноч­ни­ка. Нару­ше­ние или деге­не­ра­тив­ные изме­не­ния в позвон­ках на уровне пояс­нич­но-крест­цо­во­го сочле­не­ния, боль отда­ет в коп­чик или вверх по позво­ноч­но­му столбу.
2. Гине­ко­ло­ги­че­ские при­чи­ны могут давать боли в спине (всё зави­сит от ана­то­ми­че­ско­го поло­же­ния) — вос­па­ли­тель­ные забо­ле­ва­ния жен­ских органов.
3. Моче­ка­мен­ная болезнь, если камень про­хо­дит по моче­точ­ни­ку, чаще быва­ет в боко­вых ниж­них отде­лах живо­та, но может быть и со сто­ро­ны спины.
4. Пато­ло­гия тазо­бед­рен­но­го суста­ва (как в нашем слу­чае, кото­рый при­ве­ден вна­ча­ле ста­тьи), арт­рит, арт­роз или даже пере­лом шей­ки бед­ра могут давать боль в пояснице.
5. Забо­ле­ва­ния пря­мой киш­ки – гемор­рой, опу­хо­ли доб­ро­ка­че­ствен­ные или зло­ка­че­ствен­ные (если опу­хо­ли зло­ка­че­ствен­ные, они дают боль не толь­ко сами по себе, но может быть боль и от мета­ста­зов в позво­ноч­ник, печень, легкие).
6. Нако­нец, забо­ле­ва­ния про­ста­ты — это может быть доб­ро­ка­че­ствен­ная дис­пла­зия пред­ста­тель­ной желе­зы, может быть рак про­ста­ты. Эти забо­ле­ва­ния раз­ви­ва­ют­ся в зре­лом воз­расте, поэто­му часто про­те­ка­ют дли­тель­но, даже без види­мых симп­то­мов, но при ослаб­ле­нии орга­низ­ма могут дать мета­ста­зы в пояс­нич­ный отдел позво­ноч­ни­ка, в лег­кие, в мест­ные лимфоузлы.

4. Некоторые заболевания поражают весь позвоночный столб или его отделы

1. Осте­о­хонд­роз – чаще все­го встре­ча­ет­ся – это деге­не­ра­тив­ные изме­не­ния позво­ноч­но­го стол­ба, кото­рые пора­жа­ют все отде­лы позво­ноч­ни­ка. Cуще­ству­ет поли­сег­мет­нар­ный осте­о­хонд­роз. Его про­яв­ле­ния дают симп­то­ма­ти­ку во всех отде­лах позво­ноч­ни­ка, поэто­му для диа­гно­сти­ки могут быть осо­бые труд­но­сти, очень часто подоб­ное про­ис­хо­дит из-за остеопороза.
2. Остео­по­роз – сни­же­ние содер­жа­ния каль­ция в костях, про­яв­ля­ет­ся боль­ше с воз­рас­том. У муж­чин и жен­щин быва­ет от раз­ных при­чин, но про­те­ка­ет оди­на­ко­во. У жен­щин после кли­мак­са это свя­за­но с низ­ким уров­нем эст­ро­ге­нов, кото­рые в дето­род­ном воз­расте регу­ли­ру­ют обмен каль­ция, у муж­чин чаще все­го из-за пора­же­ния желу­доч­но-кишеч­но­го трак­та и нару­ше­ния вса­сы­ва­ния каль­ция. При остео­по­ро­зе кости дела­ют­ся лом­ки­ми, тон­ки­ми. Это каса­ет­ся и позво­ноч­ни­ка. Воз­ни­ка­ют мик­ро­пе­ре­ло­мы при малей­шей трав­ме при дале­ко зашед­ших ста­ди­ях. Что­бы диа­гно­сти­ро­вать остео­по­роз при­ме­ня­ет­ся рент­ге­но­ло­ги­че­ский метод – ден­си­то­мет­рия и опре­де­ле­ние в кро­ви уров­ня иона каль­ция. Зани­ма­ют­ся лече­ни­ем и диа­гно­сти­кой вра­чи эндо­кри­но­ло­ги и ревматологи.
3. Мие­лом­ная болезнь – отно­сит­ся к груп­пе лей­ко­зов или опу­хо­лей кро­ви, когда опу­холь раз­ви­ва­ет­ся на уровне кост­но­го моз­га. Уве­ли­чи­ва­ет­ся чис­ло кле­ток кро­ве­тво­ре­ния, из кото­рых вырас­та­ют лей­ко­ци­ты, дав­ле­ние этой мас­сы вызы­ва­ет боли в костях. При этой болез­ни пора­жа­ют­ся плос­кие кости, чаще все­го гру­ди­на, но могут быть боли и в позво­ноч­ни­ке. Сей­час вырос­ло чис­ло слу­ча­ев это­го лей­ко­за. Диа­гно­сти­ру­ют его по нали­чию в моче бел­ка Бен-Джон­са, изме­нен­но­го бел­ка, кото­рый выра­ба­ты­ва­ют опу­хо­ле­вые клетки.
4. Болезнь Бех­те­ре­ва и дру­гие ауто­им­мун­ные забо­ле­ва­ния — когда вос­па­ле­ния позвон­ков носят ауто­им­мун­ный харак­тер, т.е. когда орга­низм выра­ба­ты­ва­ет анти­те­ла про­тив сво­их соб­ствен­ных кле­ток. Сей­час отме­ча­ет­ся рост ауто­им­мун­ных заболеваний,
5. Мета­ста­зы опу­хо­лей часто быва­ют при раке лег­ких, молоч­ной желе­зы, пред­ста­тель­ной желе­зы, соот­вет­ствен­но в груд­ной и пояс­нич­ный отде­лы позвоночника.
6. Рефлек­тор­ные изме­не­ния в зонах Заха­рьи­на-Геда – боле­вой рефлекс с внут­рен­них орга­нов, кото­рый дает локаль­ные (мест­ные) оча­ги напря­же­ния в мыш­цах опре­де­лен­ных зон спи­ны (см. кар­тин­ку). Эти изме­не­ния хоро­шо извест­ны мас­са­жи­стам и остео­па­там. Есть опыт­ные вра­чи, кото­рые по состо­я­нию спи­ны узна­ют о пато­ло­гии во внут­рен­них орга­нах чело­ве­ка. Прин­цип воз­ник­но­ве­ния этих рефлек­тор­ных зон поло­жен в осно­ву лече­ния таки­ми мето­да­ми как игло­ука­лы­ва­ние, аку­пунк­ту­ра, точеч­ный мас­саж. Врач воз­дей­ству­ет на зону, а исце­ля­ет­ся внут­рен­ний орган.
7. Инфек­ци­он­ные забо­ле­ва­ния позво­ноч­ни­ка – тубер­ку­лез (может соче­тать­ся с ВИЧ-инфек­ци­ей), сифи­лис, остео­ми­е­лит встре­ча­ют­ся очень ред­ко, но врач дол­жен их учи­ты­вать и о них знать. Тубер­ку­лез­ный остео­ми­е­лит труд­но диа­гно­сти­ро­вать, чаще все­го диа­гноз окон­ча­тель­но так и не выстав­ля­ет­ся, но лече­ние долж­но про­во­дить­ся серьёз­но. Тубер­ку­лёз – ковар­ная болезнь, при любом ослаб­ле­нии имму­ни­те­та он может про­ник­нуть в орга­низм и про­явить­ся неожи­дан­ны­ми симп­то­ма­ми. За послед­ний год я наблю­да­ла дво­их таких пациентов.

5. Стойкие боли в спине могут указывать на серьёзные заболевания

При сле­ду­ю­щих симп­то­мах врач подо­зре­ва­ет онко­ло­гию и направ­ля­ет на углуб­лен­ное обследование:

• боли в спине пло­хо про­хо­дят при лече­нии обезболивающими,
• сни­же­ние мас­сы тела,
• суб­феб­риль­ная тем­пе­ра­ту­ра (37–37,5 гра­ду­сов кото­рая дол­гое вре­мя не проходит),
• ане­мия, сни­же­ние гемо­гло­би­на, внешне это выгля­дит как блед­ность или жел­туш­ность кожи, синюш­ный отте­нок губ, «кру­ги» под глазами, 
• повы­ше­ние ско­ро­сти осе­да­ния эрит­ро­ци­тов (СОЭ) в общем ана­ли­зе крови,
• склон­ность к кровотечениям.

Алгоритм обследования при болях в спине

1. Преж­де все­го нуж­но прой­ти рутин­ные тесты – общий ана­лиз кро­ви, общий ана­лиз мочи. Это даст нам пред­став­ле­ние о состо­я­нии орга­низ­ма, вос­па­ли­тель­ных про­цес­сах в нем, состо­я­нии моче­вы­де­ли­тель­ной систе­мы. Если мы видим изме­не­ние в ана­ли­зе мочи, то сра­зу подо­зре­ва­ем, что боли вызва­ны имен­но болез­ня­ми почек.

2. Био­хим­че­ский ана­лиз кро­ви, учи­ты­ва­ют­ся пече­ноч­ные тесты (АЛТ, АСТ, били­ру­бин, ЩФ), СРП (С‑реактивный белок), рев­ма­то­ид­ный фак­тор — пока­за­те­ли актив­но­сти вос­па­ле­ния, коли­че­ство бел­ка, соот­но­ше­ние раз­ных видов бел­ка в кро­ви – аль­бу­ми­нов и гло­бу­ли­нов и дру­гие пока­за­те­ли, если врач подо­зре­ва­ет какое-то заболевание.

3. Онко­мар­ке­ры – при подо­зре­нии на опу­хо­ле­вый процесс.

4. Тесты на инфек­ци­он­ные забо­ле­ва­ния: ВИЧ, вирус­ные гепа­ти­ты, тубер­ку­ез, сифилис.

5. Рент­ге­нов­ский сни­мок позво­ноч­ни­ка – пока­зы­ва­ет изме­не­ния в позво­ноч­ном стол­бе, нали­чие грыж позвон­ков, ?